Dermatite atopique : traitement conventionnel ou innovant ?

Malgré la fréquence constatée de la dermatite atopique chez l’adulte et chez l’enfant, les données épidémiologiques robustes sont rares : en 2021, une étude menée dans 18 pays a montré que sa prévalence serait de 18,1 %, 17,1 % et 14,3 %, en France, chez les moins de 6 ans, les 6-11 ans et les plus de 12 ans respectivement(1). Si elle est perçue comme une maladie pédiatrique, les chiffres montrent clairement qu’elle peut persiter, régresser ou s’aggraver au cours du temps. Il semble par ailleurs que 40 % des adultes touchés ont vu la maladie apparaître à l’âge adulte, notamment chez les femmes fumeuses. Ainsi, la dermatite atopique toucherait encore 3,6 % des 18-65 ans en France(2). Enfin, 3,3 à 11 % des enfants et des adolescents présenteraient une forme sévère, contre 6 à 17 % des adultes. Les molécules récentes à disposition Plusieurs molécules sont récemment arrivées, prémices d’une nouvelle ère de traitement : parmi elles, le dupilumab (anti- IL-4) est prescriptible à tous les groupes d’âge. Selon les études pivots, son efficacité à long terme se maintient à 142 semaines pour une majorité des patients. Selon les données en vraie vie, son efficacité à 4 mois, en association aux dermocorticoïdes, permet d’atteindre un EASI75 chez 70 % des patients à 4 mois(3) et un score IGA 0/1 chez plus de 90 % des enfants de 6-11 ans après 6 mois de traitement. Le dupilumab a un bon profil de tolérance, malgré des complications ophtalmologiques chez 18,8 % des patients traités à 16 semaines (étude DUPI-OEIL), qui concernent plus facilement les patients dont l’at- teinte de dermatite atopique touche la tête et le cou, et ceux qui présentent une sécheresse oculaire. Le tralokinumab (Ac anti-IL-13) a récemment eu une AMM chez l’adulte éligible à un traitement systémique, et la demande de remboursement est en cours. Selon une étude pivot, un EASI75 est atteint à 16 semaines chez 56 % en association avec les dermocorticoïdes. Les complications ophtalmologiques semblent moins fréquentes, une observation à confirmer en vraie vie. D’autres anti-IL13 (lébrikizumab et némolizumab) sont aujourd’hui au stade de phase 3. Parallèlement, plusieurs anti-JAK ciblant la machinerie intra-cellulaire pro-inflammatoire sont développés sous forme orale ou topique. Ils ont l’avantage d’avoir une efficacité très rapide, avec une diminution précoce du prurit. Le baracitinib est déjà autorisé et remboursé chez l’adulte en cas de contre-indication ou d’échec de la ciclosporine. L’upadacitinib a pour sa part l’AMM chez l’adulte et l’adolescent éligible à un traitement, et est disponible en accès précoce.Sa comparaison face-face au dupilumab montre sa supériorité à la 16e semaine, avec un taux de patients atteignant EASI75, 90 et 100, qui est supérieur (71 %, 60,6 % et 27,9 % vs 61,1 %, 38,7 % et 7,6 % respectivement)(4). D’autres sont en développement dans l’indication (anti-JAK sélectif comme l’abrocitinib et l’ASN002, ou anti-panJAK comme le delgocitinib). Leur utilisation devra se faire avec une vigilance particulière sur les prochains mois, après l’avertissement récent de la FDA à la suite de données de sécurité relatives au tofacitinib : cet inhibiteur pan-JAK expose les patients à un risque supérieur d’effets indésirables graves – thrombo-emboliques, cardio-vasculaires, oncologiques – versus anti-TNF. S’il est utilisé en rhumatologie et non en dermatologie, et les patients concernés ont toutefois un profil différent (plus âgés, plus de comorbidités...). Il sera nécessaire d’évaluer s’il s’agit ou non d'un effet de classe. Traitement conventionnel ou innovant ? Il existe de nombreux phénotypes dépendant de l’âge, l’origine ethnique, et la sévérité de la maladie, avec une association variable à différentes comorbidités. Aussi, la population cible est hétérogène, sans doute sous-tendue par celle du poids des différents facteurs physiopathologiques – altération de la barrière cutanée, altération du microbiome, réponse allergique, dérégulation de la réponse immunitaire –, associés à des facteurs génétiques, épigénétiques et environnementaux. In fine, différents endotypes expliqueraient ces différents phénotypes que les études de génomique, épigénomique, transcriptomique... devront permettre de mieux identifier. Ce travail permettra d’évoluer progressivement vers une décision thérapeutique plus personnalisée. Le GREAT (Groupe de recherche et d’étude sur l’eczéma atopique) conduit différents travaux qui permettront d’évoluer en ce sens ; citons notamment la cohorte prospective FIRST, qui doit être menée ces prochains mois auprès de 8 centres français. Dans le délai, comment orienter sa prescription ? En cas d’échec de la première ligne de traitement dans les formes modérées à sévères, les traitements conventionnels conservent une place dans la stratégie, notamment au regard de leurs indications : si la photothérapie ne peut être utilisée à long terme ou chez le jeune enfant, elle peut aider à passer un cap dans le contrôle de la maladie et peut être utilisée chez la femme enceinte. La ciclosporine, elle, offre un certain nombre de caractéristiques communes (usage limité dans le temps, possible en cas de grossesse) mais présente aussi l’intérêt d’avoir une action rapide. Le méthotrexate, bien qu’utilisé hors AMM dispose d’une solide évidence basée sur des preuves : si son efficacité est moins rapide, il peut notamment être utilisé au long cours. Chez l’adulte, en cas d’intolérance, d’échec ou de contre-indication à ces traitements, le choix se fait entre le dupilumab et le baracitinib. L’upadacitinib est en accès précoce après cette ligne de traitement. Chez l’enfant, la dermatite atopique en échec des soins locaux peut être traitée par le dupilumab, la ciclosporine et le méthotrexate n’ayant pas l’AMM dans cette indication. D’autres facteurs orientent le choix de la molécule : sa voie d’administration, le profil du patient – par exemple méthotrexate chez les patients à risque thromboembolique, ciclosporine chez une femme jeune sans contraception.... L’adaptation thérapeutique doit prendre en compte l’évolutivité de la maladie, et des travaux actuels conduits sur le sujet pourront permettre d’envisager de façon plus individualisée des traitements séquentiels ou combinés (études SPACEDUPI et MODULO du GREAT, par exemple).