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Histoire

12 déc 2006

40 siècles de dermatologie pratique à travers le monde occidental

C. Regnier, Hôtel-Dieu, Paris
Ultime enveloppe séparant l’homme de l’univers, la peau est investie d’une forte symbolique qui en fait un organe tout à fait singulier, une messagère de l’âme. « La peau est ce qu’il y a de plus profond en l’homme » écrivait Paul Valéry (1871-1945). Décorée, blessée, scarifiée, tatouée, cachée, voilée, la peau saine ou malade fut, de toutes les civilisations, exposée au regard des hommes, des guérisseurs…, et des médecins. Les maladies de peau purent être apaisées et traitées avant d’être comprises ; la médecine ne fut réellement en mesure d’interpréter l’étiologie des dermatoses qu’au milieu du XIXe siècle lorsque la microscopie, l’infectiologie, la biologie, l’histologie, la génétique émergèrent comme de véritables sciences alliées de la dermatologie.
  De la nuit des temps à la Lumière  L’Égypte ancienne En Égypte ancienne, la peau faisait l’objet de soins attentifs et réguliers pour les vivants (comme pour les morts). En « dermatologie », les sources sont relativement abondantes. Les fresques donnent un reflet assez exact de l’état cutané des habitants de la vallée du Nil et l’examen anatomo-pathologique des momies permet d’avancer des hypothèses sur les affections cutanées dont souffraient les Égyptiens. C’est principalement l’étude des papyrus médicaux d’Ebers, d’Edwin-Smith, de Hearst et de Berlin (entre 1000 et 1700 ans avant J.-C.) qui offre la possibilité de transposer certaines descriptions de dermatoses aux pathologies actuelles. Ainsi des historiens de la médecine égyptienne ont cru identifier dans ces papyrus les descriptions sémiologiques de l’herpès, l’impétigo, l’érysipèle, la teigne, la variole, la lèpre, le lichen, la gale et l’eczéma. La médecine égyptienne demeurait dominée par la magie et les rites religieux ; les maladies de peau étaient naturellement rapportées à des envoûtements ou à l’accumulation de matières maléfiques comme les setet et les oukhedou, principes pathogènes à l’origine de la plupart des phénomènes inflammatoires et putrides. En complément de traitements empiriques parfois ingénieux, on trouve des incantations magiques pour chasser les mauvais esprits. Les formules magistrales (ou recettes) précisaient la quantité de chaque substance par la notation de traits verticaux ou par l’indication d’un volume exprimé en ro (les volumes étaient calculés en fractions à partir de l’œil d’Horus) ; la plus petite unité volumétrique correspondant à environ 15 cm2. Cette notation ne permettait pas de doser les faibles quantités de substances toxiques. À noter le principe thérapeutique des « analogues » énoncé par les Égyptiens et qui demeura en usage jusqu’au XIXe siècle ; cette théorie consistait à appliquer sur la peau des substances de même aspect ou de même couleur que les lésions cutanées observées : par exemple, des piments rouges ou du sang de bœuf sur les boutons de fièvre éruptive ou du goudron sur les escarres.  L’Antiquité gréco-romaine Les médecins philosophes de la Grèce antique puis ceux de Rome apportèrent un peu de rationalité à la pratique médicale. L’école de Cos où enseigna Hippocrate le Grand (460-377 avant J.-C.) énonça deux grands principes de la dermatologie : la reconnaissance morphologique des lésions et la recherche des étiopathogénies. Ce sont les médecins de l’Antiquité gréco-latine qui désignèrent la plupart des dermatoses en fonction de l’aspect et de l’évolutivité des lésions : akmé (acné), la « pointe » ou l’« écume » ; herpès, « rampant » ; ekzéein (eczéma), « bouillonner » ou « faire effervescence » ; impetus (impétigo), « accès » ou « attaque » ; scarlatum (scarlatine) « écarlate » ; zoster (zona), « ceinture » ; urtica (urticaire), l’« ortie », etc. Figure 1. Statue d’Hygie, divinité de la santé.   Ce regard descriptif et clinique n’était pas en contradiction avec une interprétation exclusivement philosophique des phénomènes morbides. En dépit d’une étymologie commune, la quarantaine de maladies de peau et du cuir chevelu décrites par les médecins hippocratiques ne se rapporte pas aux dermatoses actuelles. Ces médecins considéraient que la plupart des affections cutanées était l’expression d’une maladie interne bien plus grave : perturbation des humeurs et/ou expulsion d’une substance morbifique. La médecine grecque se voulait également pratique et curative ; elle fit appel à une pharmacopée très riche empruntée aux règnes végétal, animal et minéral. Dans son traité De Materia medica, le médecin et botaniste grec Dioscoride (Ier siècle) recensait 944 remèdes (dont 609 végétaux) présentant des vertus diététiques, médicinales ou magiques ; les drogues pouvaient être « simples » ou « composées ». Ce grand traité de pharmacologie occidentale influença la thérapeutique médicale jusqu’au début du XXe siècle.   Figure 2. Hippocrate d’après une gravure du XVIIIe siècle.   Figure 3. Couche cornée et follicule pileux d’après Bidloo (1649-1713).      Le XVIIe siècle, l’Italie Aucune évolution significative ne marque l’histoire de la dermatologie au Moyen Âge ou à la Renaissance, pourtant la médecine s’écartait de l’emprise de l’Église pour intégrer peu à peu les vérités scientifiques. Au XVIIe siècle, la révolution de l’anatomie et la découverte du microscope profitèrent directement à la dermatologie. Mis au point par Galilée (1564-1642), le microscope fut utilisé en anatomie par Marcello Malpighi (1628-1694), professeur à Bologne qui désigna la « fibre » (la cellule) comme l’élément constitutif du corps humain. Malpighi décrivit notamment le Stratum spinosum de la peau et les corps muqueux qui portent son nom ; enfin, il devina sans vraiment les observer les papilles du toucher, les glandes sébacées et sudoripares. Cette « première révolution biologique de la médecine » – et de la dermatologie - ébranla la théorie humorale toujours en vigueur depuis vingt siècles. Giorgo Baglivi (1668-1707) pensait que les maladies s’expliquaient par des anomalies de mouvement et de constitution des « fibres » de son maître Malpighi. Il attribuait les maladies aiguës – comme les éruptions cutanées fébriles – à un excès de tonus de ces fibres et les maladies chroniques – les eczémas – à un relâchement de ces mêmes fibres. Pour autant, la thérapeutique des maladies de peau demeurait toujours empirique (et souvent efficace). La dermatologie entrait alors dans les Lumières…   Figure 4. Fragments de peau noire d’après une épreuve réalisée en trichromie par F. L’Admiral (1737).   Classer, comprendre, montrer, décrire, expliquer…  Le siècle des Lumières Au siècle des Lumières, deux œuvres dermatologiques marquèrent l’histoire : - le Traité des Tumeurs et des Ulcères (1753) de Jean Astruc (1684-1766) renferme les premières descriptions de la glande sébacée et du follicule pileux. Le médecin montpelliérain différencia les maladies de peau en deux catégories : celles présentant une élévation de la peau (« la tumeur ») et celles qui en étaient dépourvue. Astruc s’essaya à une certaine rigueur méthodologique dans la description des dermatoses : étude clinique, formes de la maladie, diagnostic différentiel, pronostic, étiologie (mais peu de références au traitement) ; - le livre Doctrina de morbis cutaneis (1776) du chirurgien accoucheur autrichien Joseph Plenck (1735-1807) qui propose une classification des maladies de peau selon l’aspect des lésions cutanées élémentaires. Il distingua 11 lésions élémentaires : bulle, callosité, croûtes, excroissance, macule, papule, plaie, pustule, squame, ulcère et vésicule. Plenck y ajouta trois catégories inclassables : les maladies causées par les insectes, et celles concernant les poils ou les ongles. Se fondant sur ce principe novateur, Plenck décrivit avec plus ou moins de précision 115 dermatoses. Ces deux avancées annonçaient le foisonnement intellectuel des écoles dermatologiques européennes de la première moitié du XIXe siècle. En attendant de posséder les connaissances suffisantes en infectiologie, en biochimie et en biologie cellulaire, les médecins tentèrent de regrouper, classer, rassembler, identifier, trier ces maladies de peau décrites, ici et là, dans les traités et qui portaient souvent des noms différents. Cette grande époque de la nosographie était inspirée par la classification botanique de Linné (1707-1778) et les travaux de zoologie de Buffon (1707-1788).   Figure 5. Les lésions élémentaires d’après R. Willan (1796).    Première moitié du XIXe siècle européen Dans la première moitié du XIXe siècle, l’histoire de la dermatologie tint place à Londres, Paris et Vienne. - À Londres, au Public Dispensary de Carey Street, Robert Willan (1757-1812) et son élève Thomas Bateman (1778-1821) entreprirent de publier un livre de dermatologie pratique où les maladies de peau étaient appréhendées sur leur seul aspect clinique. Parmi les objectifs de l’ouvrage : la clarification du vocabulaire dermatologique et l’application de traitements spécifiques. On cutaneous diseases parut en 1808 et comportait 33 planches en couleurs coloriées à la main. Willan y décrivait 119 dermatoses en se fondant sur huit lésions élémentaires (figure 5) : bulle, excroissance, macule, papule, pustule, squame, tubercule et vésicule. Le psoriasis, l’érythème noueux et l’ichtyose reçurent leur première description clinique précise. Pour Plenck comme pour Willan et Bateman, le recours à l’identification de la « lésion élémentaire » avait permis de mettre en ordre la sémiologie dermatologique qui n’avait cessé de s’obscurcir au cours des siècles ; cette approche nosographique avait cependant le désavantage de ne pas rendre compte de l’évolution dynamique et chronologique des dermatoses.   Figure 6. Jean-Louis Alibert. Gravure du XIXe siècle.   - À Paris, à l’hôpital Saint-Louis, temple de la dermatologie française, deux hommes s’opposèrent et se concurrencèrent en dispensant un enseignement opposé : Jean-Louis Alibert (1766-1837) (figure 6) et son élève Laurent Theodor Biett (1781-1840). Dans sa Description des maladies de peau observées à l’hôpital Saint-Louis (publié entre 1806 et 1814), Alibert tria les dermatoses selon leurs étiologies humorales supposées (figure 7) ; féru de grec et de latin, il ajouta à la confusion en affublant certaines maladies de peau de noms complexes. Pour autant, le grand atlas d’Alibert rencontra un immense succès en raison de la qualité et du réalisme des lithographies en couleurs qui l’illustraient. Le « père de la dermatologie française » devint définitivement célèbre pour son Arbre des Dermatoses (figure 8) qu’il présenta à l’hôpital Saint-Louis le 26 avril 1829 pendant l’un de ses cours, où défilait quantité de malades devant un parterre de médecins, d’étudiants, d’érudits et de curieux (les cours étaient ouverts à tous) ; inspiré de l’Arbre des Fièvres de Torti (1709), cet arbre qui classait les dermatoses en douze branches ne survécut pas à son auteur. De son côté, Biett qui avait suivi les cours de Willan au Public Dispensary de Londres, dispensa un tout autre enseignement que son aîné. Prônant le recours à l’observation rigoureuse des lésions élémentaires, Biett écarta définitivement la dermatologie de l’ère des spéculations nosologiques ; il introduisit et propagea le « willanisme » en France. En médecine, la thérapeutique resta longtemps en retard par rapport à la clinique et l’anatomie pathologique ; le cas de la dermatologie était un peu différent car l’art des onguents et des pommades était ancestral et les médecins savaient parfaitement prescrire les préparations magistrales du codex.   Figure 7. Dartre pustuleuse miliaire d’après Alibert (1806). - À Vienne, Ferdinand von Hebra (1816-1880) comprit qu’il fallait intégrer à la clinique dermatologique la compréhension des mécanismes pathogéniques. Les premiers travaux du dermatologue autrichien portèrent sur la gale, parasitose cutanée qui suscitait de nombreuses recherches en Europe. Il démontra définitivement l’origine ectoparasitaire de l’affection, puis entrepris des travaux sur l’eczéma en testant différents produits irritatifs sur la peau de volontaires. Rappelons que la théorie humorale demeurait encore en vigueur et qu’une interprétation visant à contester ce dogme n’était pas admise par tous. S’appuyant sur les travaux des anatomo-pathologistes comme son maître Rokitansky (1804-1878), Hebra classa les dermatoses selon la nature tissulaire des lésions. Il distingua douze familles : les anémies, les anomalies de sécrétion des glandes de la peau, les atrophies, les exsudations, les hémorragies, les hyperhémies cutanées, les hypertrophies, les neuroses, les parasitoses, les tumeurs bénignes et malignes, les ulcérations. Cette classification (1845) fut adoptée par tous les dermatologistes d’Europe pendant 30 ans, et Vienne devint au détriment de Paris et de Londres la capitale mondiale de la dermatologie jusqu’au début du XXe siècle (figure 10) . La plupart des médecins de la jeune école de dermatologie américaine fut formé à l’école d’Hébra et de ses élèves Moritz Kaposi (1837-1902) et Isidor Neumann (1832-1906).   Figure 8. Le fameux arbre des dermatoses d’Alibert (1833). Les fondements de la dermatologie moderne Dans la seconde moitié du XIXe siècle, les sciences firent une entrée fracassante en médecine qui devint « expérimentale » sous l’impulsion décisive de François Magendie (1783-1855) et de son élève Claude Bernard (1813-1878). Il s’agissait pour la médecine – et indirectement pour la dermatologie – d’intégrer les avancées scientifiques fondamentales réalisées en mathématiques, optique, chimie, biologie, physique. Les études cliniques cessèrent d’occuper exclusivement l’esprit et les écrits des médecins au profit des premières grandes recherches sur l’étiologie des dermatoses.  Les dermatologues microscopistes Vers 1830, l’opticien français Charles Chevallier (1804-1859) et son père Vincent mirent au point et commercialisèrent les premières lentilles achromatiques pour microscope. La dermatologie faisait son entrée dans l’ère de l’anatomie tissulaire, ce qui permettait de reconsidérer la clinique et de mieux comprendre l’étiopathogénie des dermatoses. Pierre Rayer (1793-1867) (figure 11) et Gilbert Breschet (1794-1845) en France, Julius Rosenbaum (1807-1874) et Gustav Simon (1810-1853) en Allemagne, furent les premiers à comprendre l’intérêt du microscope dans le diagnostic dermatologique. Cette première génération de dermatologues microscopistes se heurta à d’insurmontables obstacles techniques : pas de coloration des lames, optique de mauvaise qualité, pas de microtome, éclairage défectueux des préparations. La suprématie des chimistes allemands dans la synthèse des colorants histologiques entraîna dans son sillage la dermatologie qui se mit à rayonner à Berlin, à Vienne et à Hambourg. Dans cette ville hanséatique, Paul Gerson Unna (1850-1929) ouvrit une clinique dermatologique où il jeta les bases de l’histopathologie dermatologique ; rejeté par les milieux universitaires, Unna développa un enseignement bientôt reconnu par tous les dermatologues d’Europe. Il résuma ses travaux dans son traité Die Histopathologie der Hautkrankheiten (1890), où il décrivit l’impétigo staphylococcique et l’eczéma séborrhéique. En histologie, il observa l’infiltrat mastocytaire de l’urticaire pigmentaire, les plasmocytes, la ballonisation des cellules du zona et de la varicelle, la nature épithéliale des naevocarcinomes… Ce franc tireur de la dermatologie fit tomber naturellement bien des interprétations étiopathogéniques surannées et refonda la nosologie des dermatoses sur les critères objectifs de l’observation microscopique.   Figure 10. Les médecins de la faculté de médecine de Vienne en 1849-1850. Au centre : Hébra, Rokitansky et Skoda.  La « révolution pastorienne » Dans la seconde moitié du XIXe siècle, les avancées techniques microscopiques facilitèrent l’éclosion de nouvelles spécialités comme la bactériologie, la mycologie et la parasitologie qui se mirent au service de la dermatologie pour expliquer et comprendre ce qui était demeuré inexpliqué ou mal compris jusqu’alors. Dominée par les découvertes de Louis Pasteur (1822-1895) en France, de Robert Koch (1843-1910) en Allemagne et de leurs élèves respectifs, la bactériologie permit d’isoler de nombreux agents pathogènes responsables de dermatoses rapportées, faute de preuves, à des « diathèses » particulières. La « diathèse » était une sorte de « terrain humoral » prédisposant à la survenue de groupe de maladies. La « révolution pastorienne » ouvrit de tels horizons que les dermatologues mirent en sommeil les discussions doctrinales (et polémiques) qui avaient encombré la spécialité pendant plus de deux siècles.   Figure 11. Les pustules d’après Pierre Rayer (1835) in Traité théorique et pratique des maladies de la peau.   Figure 12. Premier Congrès international de dermatologie à Paris, à l’hôpital Saint-Louis en août 1889. Au centre : Ricord, Fournier et Kaposi.  Apports de l’immunologie et autres disciplines Dans la première moitié du XXe siècle, le temps s’accéléra très vite : de l’infectiologie naquit une autre science, l’immunologie avec le pasteurien Elie Metchnikov (1845-1916) qui  décrivit l’immunité cellulaire et avec Paul Erhlich (1854-1915) de l’école de Koch, qui expliqua les mécanismes de l’immunité humorale. Si la Grande Guerre mit un coup d’arrêt à la suprématie européenne, les avancées scientifiques fondamentales se poursuivirent à un rythme effréné de part et d’autre de l’Atlantique. L’allergologie, l’histopathologie, la psychanalyse, la virologie, l’angéiologie, la biologie moléculaire, la génétique trouvèrent leur application en dermatologie. La biopsie cutanée instaurée et expliquée par Ernest Henri Besnier (1831-1909) permit d’établir des diagnostics différentiels pour certaines dermatoses complexes.   L’ère de la réussite thérapeutique  Les remèdes empiriques anciens Comparée aux autres disciplines médicales, la dermatologie bénéficia d’un avantage considérable : pour soigner une maladie de peau, l’application de topiques adaptés permettait d’obtenir très souvent une disparition des signes cutanés et, donc une rémission ou une vraie guérison. Or, la confection d’onguents, de crèmes et de pommades remonte à la nuit des temps. Des remèdes végétaux, minéraux ou animaux dotés de vertus apaisantes, calmantes, cicatrisantes, émollientes, anesthésiantes, anti-prurigineuses sont empiriquement connus depuis des siècles. Par exemple, l’acné était traité par les médecins grecs du Ier siècle par des applications de térébenthine, de miel et d’alun (sulfate de potassium et d’aluminium hydraté) ; ce traitement était toujours prescrit au début du  XXe siècle. En 1914, l’herpès se traitait par des applications de vaseline, lanoline, oxyde de zinc et acide borique. Ainsi, retrouve-t-on dans l’histoire la permanence de certains remèdes à base d’huile rosat, de goudrons, de permanganate de potassium, d’huiles végétales. Même destin séculaire pour certaines « grandes » préparations comme le taffetas d’Angleterre, l’onguent des apôtres, la pâte de Vienne, le Barbarum, le Basilicon, etc.   Figure 13. Masque pour traiter l’eczéma (1899).   L’apparente réussite des traitements des maladies de peau se heurtait cependant à des résistances inattendues du côté des maladies vénériennes (syphilis, en particulier), des cancers, des dermatoses allergiques (eczémas), des infections cutanées, des affections parasitaires (gale et poux) et mycosiques (lichen et favus). Dès la fin du XIXe siècle, de nombreuses innovations thérapeutiques furent appliqués à la dermatologie : électrothérapie, radiothérapie, métallothérapie, radiumthérapie. Mais les deux grandes révolution de la thérapeutique dermatologique survinrent après la Seconde Guerre mondiale : la pénicillinothérapie et la corticothérapie.    La pénicillinothérapie Décrites dès 1897 par le médecin militaire Ernest Duchesne (1874-1912), les propriétés bactéricides de la pénicilline furent fortuitement confirmées trente ans plus tard par Alexander Fleming (1881-1955). Pourtant, l’essentiel des recherches thérapeutiques fut réalisé à Oxford par l’équipe du médecin australien Howard Walter Florey (1898-1968) et du biochimiste germano-russe Ernest Boris Chain (1906-1979). Les premiers essais d’administration de pénicilline furent réalisées chez Albert Alexander, un policier de 43 ans hospitalisé en février 1941 à l’infirmerie Radcliffe d’Oxford pour une grave infection cutanée suppurative. Le patient reçut 4,4 g/j de pénicilline en intraveineuse pendant cinq jours. Son état s’améliora mais faute de pénicilline disponible, il décéda quelques jours après la fin de l’administration de l’antibiotique. Chain, Florey et les chercheurs de « l’Oxford Group » concluaient : « Nous considérons avoir accumulé assez de preuves que la pénicilline est un agent chimiothérapeutique nouveau et efficace qui possède certaines propriétés qui n’ont d’équivalent dans aucune autre substance décrite jusqu’ici ». Outre les premiers problèmes de résistance, il apparut rapidement impossible aux Anglais d’obtenir de la pénicilline en grandes quantités. Le 2 juillet 1941, Florey s’embarquait pour New-York afin de convaincre les Américains de produire la pénicilline en quantité industrielle. Dès 1942, l’industrie pharmaceutique américaine était en mesure de fabriquer d’énormes quantités de pénicilline, principalement destinées aux combattants yankees. Les infections cutanées à staphylocoques et à streptocoques ainsi que la syphilis étaient vaincues ; la médecine marquait, ici, l’un de ses plus grands succès thérapeutique.    La corticothérapie En 1950, le docteur Philip Hench (1896-1965), directeur de la section du rhumatisme à la Mayo Clinic de New-York recevait le prix Nobel de médecine et de physiologie pour la découverte des propriétés anti-inflammatoires de la cortisone. En mai 1952, Marion B. Sulzberger et Victor H. Witten, dermatologues new-yorkais, rédigeaient leur article sur l’emploi d’un mélange de lanoline-vaseline avec 2,5 % d’acétate d’hydrocortisone chez 19 patients dont 8 présentaient une dermatite atopique ancienne rebelle aux traitements. L’année suivante, le dermatologue américain publiait une étude portant sur 62 patients dont 30 porteurs d’une dermatite atopique. Sidi, Bourgeois-Gavardin et Plas de la Fondation A. de Rothschild à Paris présentèrent les premiers résultats français la même année. La réussite thérapeutique était au rendez-vous : 70 % des patients observaient des améliorations. Un immense espoir se propagea parmi les dermatologues, malgré la crainte de survenue d’effets secondaires. De nouveaux dérivés de l’acétate d’hydrocortisone furent expérimentés à partir de cette date. Le traitement local par dermocorticoïdes entrait dans l’arsenal thérapeutique des dermatologues.   Figure 14. Réclame pour la vaccin Stalysine® (1932).   Conclusion Au cours de ce survol de 40 siècles de dermatologie, une constante : identifier les affections de la peau avec certitude pour mieux les expliquer et les traiter. Plus encore en médecine située entre l’art et la science, une découverte ou une avancée vient à temps lorsque les esprits sont préparés. Dans ce bref panorama des affections de la peau, tout semble s’être enchaîné méthodiquement, sans révolution, sans soubresaut…, l’édifice dermatologique s’est construit pierre par pierre. Compilateurs, médecins, anatomistes, bactériologistes, chimistes, tous ont contribué à façonner la dermatologie moderne qui s’est bâtie comme toutes les spécialités médicales sur des erreurs, des fausses pistes, des querelles d’antériorité. Ceci de particulier pour la dermatologie, le désir précoce de voir et de montrer la peau malade par tous les moyens : dessins, cires, gravures, aquarelles, photographies, moulages ; dans un but d’enseignement mais aussi de confrontation des idées et des pratiques. La dermatologie, spécialité du voir pour savoir. 

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