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Congrès

21 jan 2021

Pathologies unguéales chez l’enfant : les 10 incontournables

M. DEKER, Paris
Pathologies unguéales chez l’enfant : les 10 incontournables

Les affections de l’ongle chez l’enfant sont souvent source d’anxiété pour les parents mais les lésions malignes sont exceptionnelles. Leur prévalence et leur nature varient en fonction des tranches d’âge. Chez les tout petits (0 à 2 ans), ce sont essentiellement des hypertrophies congénitales des bourrelets latéraux et les désaxations congénitales de l’ongle du gros orteil ; de 2 à 6 ans les lignes de Beau et l’onychomadèse post-pic thermique sont les lésions les plus fréquentes. De 12 à 18 ans, se rencontrent essentiellement l’ongle incarné, les traumatismes chroniques sur trouble podologique, des séquelles de traumatisme aigu et la mélanonychie longitudinale. Bertrand Richert a passé en revue les 10 pathologies incontournables.

• Les lignes de Beau sont la conséquence d’une sidération transitoire de la matrice qui se traduit par un sillon barrant la tablette, principalement au niveau de l’index ou l’annulaire. Elles sont souvent posttraumatiques lorsqu’elles sont isolées, ou liées à une cause aiguë quand tous les ongles sont touchés. Ainsi, les lignes de Beau seraient présentes chez 92 % des nouveau-nés et consécutives à l’accouchement. Une onychomadèse avec chute partielle ou totale des ongles peut survenir au décours d’un syndrome pieds-mains-bouche (dans environ un tiers des cas). La guérison spontanée est obtenue en 3 mois. • La trachyonychie est « une affection où les ongles sont rugueux, recouverts de squames de taille variable. Les lunules sont invisibles. Il n’y a pas de paronychie » (Alkiewitcz, 1950). Elle touche les enfants entre 6 et 12 ans et peut concerner un, plusieurs ou les 20 ongles, la gravité de l’atteinte étant inégale selon les ongles. Les ongles des mains sont plus touchés que ceux des orteils ; la lunule est invisible et une fragilité unguéale peut être associée. La surface complète de la tablette est atteinte. Les cuticules peuvent être hypertrophiques, crevassées. Comme dans toutes les affections où l’ongle s’amincit, une déformation en cuvette est observée. La trachyonychie peut être considérée comme idiopathique lorsqu’elle est isolée, sans atteinte cutanée ou du scalp associée. Elle peut aussi être associée à d’autres dermatoses : pelade, psoriasis, lichen plan, dermatite atopique, vitiligo, ichtyose vulgaire, incontinentia pigmenti, cirrhose biliaire primitive, algodystrophie, sarcoïdose, amylose. En histologie, la trachyonychie idiopathique se traduit par une spongiose. La pelade s’associe dans 12 % des cas à une atteinte unguéale chez l’enfant (3 % chez l’adulte), les manifestations unguéales pouvant survenir avant, pendant ou après la chute des cheveux. Le diagnostic différentiel de la trachyonychie est le psoriasis et le lichen plan. La trachyonychie guérit spontanément en 5 à 6 ans, le plus difficile étant de faire accepter cette annonce aux parents. Dans 82 % des cas les lésions s’améliorent. Cette affection n’entraine jamais de dystrophie unguéale permanente, même si son origine est lichénienne. En pratique, il faut surtout rassurer les parents, surveiller avec un bilan photographique annuel, ne pas faire de biopsie. On peut éventuellement appliquer sur les ongles un vernis égalisant, des émollients (urée, hydroxypropylchitosan) ou une crème ou une mousse à base de calcipotriol et bétaméthasone dipropionate (1 fois/jour). • La mélanonychie longitudinale (bandes noires unguéales) est toujours bénigne chez l’enfant ; les critères dermatoscopiques chez l’enfant sont très différents de ceux de l’adulte, d’où l’inutilité de cet examen. Les mélanonychies de l’enfant doivent être traitées de manière conservatrice a priori. Si la lésion peut être enlevée sans séquelle, il faut l’enlever et aucun suivi ne sera nécessaire ; en revanche, si l’excision comporte un risque cicatriciel, il faudra en discuter avec les parents. Il ne faut jamais réaliser de biopsie partielle, mais une excision au punch si la lésion mesure moins de 3 mm, sans suture matricielle. Ces lésions doivent être suivies en raison du risque exceptionnel d’élargissement. Sans urgence, il faut attendre que la bande noire se stabilise et si la lésion continue d’évoluer, il convient de l’exciser en bloc. • La désaxation congénitale de l’ongle par rapport à l’axe de la phalange peut toucher le gros orteil vers l’extérieur et parfois les petits orteils vers l’intérieur. Dans la moitié des cas, une amélioration spontanée est observée avant l’âge de 10 ans. Si en raison d’une aggravation, une cure chirurgicale est nécessaire, elle doit être réalisée avant l’âge de 5 ans. Ce traitement est simple mais lourd car il nécessite une réaxation complète de l’appareil unguéal. • Les microtraumatismes liés au chaussage sont secondaires à la crispation des orteils et à des phénomènes de friction, qui génèrent une hyperkératose unguéale. Ils nécessitent le recours à un podologue qui réalisera de petites orthoplasties siliconées permettant au pied de reprendre une position physiologique. • Les traumatismes aigus peuvent être générateurs de dystrophies unguéales consécutives à des collections hématiques sous-unguéales par exemple qui auraient pu être traitées en service d’urgences. • L’onychomycose est rare chez l’enfant avant l’âge de 6 ans, et touche davantage les orteils que les doigts. Sa fréquence augmente avec l’âge et la transmission est souvent familiale. Les formes sont similaires à celles de l’adulte. Le traitement devrait débuter par un topique seul mais seulement si la lésion ne dépasse pas le tiers distal de l’ongle. Sinon, le traitement par voie générale est le même que chez l’adulte : terbinafine pendant 12 semaines ou itraconazole en suspension buvable. • L’hypertrophie congénitale des replis latéraux peut toucher les replis internes et/ou externes et va régresser spontanément le plus souvent. Dans un premier temps, l’approche est conservatrice, en appliquant des corticoïdes, parfois sous occlusif pendant quelques nuits en espérant une régression, ou par taping en exerçant une traction afin de dégager le bourrelet de l’ongle. En cas d’échec, une décapitation des bourrelets hypertrophiques est nécessaire, qui conduit à une repousse normale ultérieure. • Les paronychies aiguës sont dues à l’inoculation de S. aureus ou S. βhémolytique. Comme la matrice de l’enfant est très fragile, le traitement doit être agressif par une antibiothérapie empirique et, en l’absence de réponse sous 48 h, réalisation d’un drainage sous anesthésie locale, sans incision. Les paronychies d’origine bactérienne ne doivent pas être confondues avec le panaris herpétique, fréquent après une primo-infection buccale. Chez l’adolescent, il peut s’agir d’une primo-infection génitale. Les lésions récidivent aussi souvent que chez l’adulte. Enfin, en période de sacrifice, se voient des Orf (ecthyma infectieux dû à des poxvirus) transmis par contact avec la peau des animaux infectés. • L’ongle incarné est comme chez l’adulte consécutif à de nombreux facteurs : ongle trop large ou trop courbe, pédicurie inadéquate, hyperidrose, chaussures étroites, ongle arraché au lieu d’être coupé. Le traitement par taping peut suffire ; sinon le traitement de choix est la cautérisation chimique à l’acide trichloracétique, éventuellement associée à une ablation a minima des tissus mous.

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