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Congrès

10 juin 2020

Les vulvodynies provoquées ou spontanées : une prise en charge multidisciplinaire

A. MORAND, Paris

Diagnostic d’exclusion, les vulvodynies peuvent être provoquées ou spontanées. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être minutieux, à la recherche de facteurs étiologiques et de pathologies associées. Leur prise en charge est longue et multidisciplinaire.

La prévalence des douleurs lors des relations sexuelles est difficile à évaluer, mais elles concerneraient de 10 à 28 % des femmes. Dans l’enquête française « Contexte de la sexualité », menée en 2006 sur un échantillon de plus de 12 000 personnes âgées de 18 à 69 ans, 14 % des femmes avaient rapporté souffrir parfois de douleurs, 2 % souvent. Ces douleurs peuvent apparaître à n’importe quel âge, avec un pic de prévalence à 40 ans. La vulvodynie se caractérise par une douleur vive, à type de coupure ou brûlure, provoquée par une pression, le plus souvent sur le vestibule vulvaire, en l’absence de manifestation visible d’une autre pathologie existante. Il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion. Elle peut être provoquée, mais aussi spontanée, sans aucun événement déclencheur, ou mixte. On parle de vulvodynie primaire si elle est apparue dès la toute première insertion vaginale (tampon, relation sexuelle, examen gynécologique) et, à l’inverse, de vulvodynie secondaire si une période indolore a précédé l’apparition de la douleur. Elle peut être localisée (clitoridodynie ou vestibulodynie) ou généralisée. L’intensité de la douleur est variable, mais généralement persistante dans le temps, depuis au moins 3 mois. Un impact sur la vie quotidienne Les vulvodynies provoquées par un stimulus local sont les plus fréquentes. Elles touchent le plus souvent des femmes jeunes, nullipares, chez lesquelles la douleur à type de brûlure ou de picotements persiste généralement plusieurs heures après le contact déclencheur. Outre leur impact sur la vie sexuelle, ces douleurs ont des répercussions plus globales sur la vie quotidienne, car ces femmes ne supportent aucun contact local, qu’il s’agisse d’un tampon, des doigts, du port de vêtements serrés, de la pratique du vélo ou de l’équitation. Les vulvodynies spontanées généralisées touchent de leur côté des femmes plus âgées, de 40 à 50 ans, qui se plaignent d’un inconfort vulvaire au niveau de toute la vulve, voire de l’urètre, de la vessie et de la région anale, permanente au cours de la journée, mais disparaissant au cours du sommeil, et chronique, évoluant sur plusieurs années. Des diagnostics différentiels à évoquer Face à des douleurs lors des relations sexuelles ou lors des tentatives de pénétration vaginale, plusieurs diagnostics différentiels sont à évoquer : une infection (herpès génital, candidose), lésion nerveuse, carence hormonale, pathologie précancéreuse et cancéreuse, dermatose vulvaire, névralgie pubendale, origine traumatique. L’examen clinique comprend un examen vulvaire soigneux, complété par une évaluation de la douleur provoquée par une pression sur le vestibule à l’aide du test du coton-tige, dont les modalités sont standardisées. Des comorbidités sont recherchées : cystite interstitielle, fibromyalgie, endométriose, mais aussi troubles de l’humeur et troubles conjugaux. Un bilan complémentaire est surtout indiqué dans les formes secondaires : prélèvement vaginal et biopsie en cas de signe d’appel clinique. Plusieurs pistes étiologiques sont évoquées : douleur périphérique, sensibilisation centrale, facteurs hormonaux (les contraceptifs oraux augmenteraient le risque de développer une vestibulodynie secondaire), facteurs génétiques (polymorphisme des gènes associés à l’augmentation de la sensibilité à la douleur et de ceux régulant la réponse inflammatoire), dysfonction du plancher pelvien (hypertonie musculaire des plans superficiels et profonds), inflammation et infections (avec une augmentation de la flore fungique et baisse du lactobacille). Une approche multidisciplinaire Les patientes ont en général eu un long parcours de consultations médicales, avec de nombreux traitements topiques, et la prise en charge des vulvodynies est longue et multidisciplinaire. Elle fait appel à des traitements locaux (émollients cicatrisants, lidocaïne de 2 à 10 % en gel, au coup par coup ou en applications biquotidiennes au long cours), au traitement des affections associées ou causales (estrogénothérapie locale, antifongiques, infections urinaires, constipation…). Il peut également être utile de recourir à l’amitriptyline en première intention ou à la gabapentine ou la prégabaline en 2e intention. Les traitements physiques visent à corriger la dysfonction des muscles du plancher pelvien et les comportements mictionnels et défécatoires. Enfin, les thérapies telles que la thérapie cognitivocomportementale, les thérapies de soutien ou encore de médiation corporelle peuvent améliorer la douleur et/ou la sexualité. D’évaluation plus récente, la toxine botulique pourrait avoir un effet positif dans les vestibulodynies provoquées. La chirurgie vulvaire peut avoir de rares indications. Le cas particulier de la névralgie pubendale La névralgie pubendale représente un cas particulier. Les brûlures et les sensations de cuisson sont très fortes, uni- ou bilatérales, touchant les zones rectales, périnéales, urétrales, les organes génitaux, et parfois la cuisse. Les patientes peuvent rapporter une sensation de corps étranger intrarectal, des décharges électriques en coup d’aiguilles, des pincements et des tiraillements. Ces symptômes douloureux débutent le matin, évoluent par poussées au cours de la journée, avec une acmé le soir. Ils sont apaisés par la position debout ou couchée. Ils sont associés à des troubles urinaires, fécaux et sexuels. Le diagnostic est clinique, fondé sur les critères de Nantes : douleurs dans le territoire du nerf pubendal, aggravation en position assise, ne réveillant pas la nuit, sans hypo-esthésie subjective. Le bloc anesthésique du nerf pubendal est positif. L’examen retrouve une douleur à la palpation de l’épine sciatique et du canal d’Alcock. Une imagerie (scanner ou IRM) est réalisée pour éliminer une atteinte médullaire ou pluriradiculaire. Sa prise en charge est multidisciplinaire : infiltrations, chirurgie, qui permet une guérison dans 60 à 65 % des cas, ostéopathie de mobilisation, kinésithérapie, acupuncture, homéopathie.

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