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Congrès

16 nov 2020

Troubles du comportement alimentaire : la reconnaissance des signes cutanés peut permettre un diagnostic précoce

A. MORAND, Paris

Les troubles du comportement alimentaires (TCA) s’invitent dans la consultation dermatologique, en particulier par le biais du retentissement cutané des pathologies carentielles et par la présence de dysmorphophobies. Des signes dont la reconnaissance peut permettre une prise en charge somatique et psychiatrique plus précoce.

La prévalence des TCA (anorexie, boulimie, orthorexie) est élevée dans les sociétés occidentales, et a une dimension culturelle indéniable. Si les jeunes filles sont les plus touchées, les TCA peuvent aussi, dans une moindre mesure (10 % des cas), concerner des garçons. Les patients ont un indice de masse corporelle qui peut être bas ou élevé et consultent le plus souvent pour des préoccupations autour de leur poids, des troubles gastro-intestinaux ou des problèmes psychologiques. Mais souvent cachés, dénués ou sous-estimés, les TCA peuvent entraîner des signes cutanés, dont la reconnaissance, par exemple à l’occasion d’une consultation pour acné, peut permettre un diagnostic et une prise en charge plus précoces. Ceci est particulièrement important face à cette pathologie grave, qui évolue dans un tiers des cas vers la guérison, un tiers des cas vers la chronicité et un tiers des cas vers l’aggravation. Elle est grevée d’une mortalité de 20 % après 20 ans d’évolution. Troubles carentiels et hormonaux  L’anorexie mentale se caractérise par une restriction volontaire de l’alimentation. Il n’y a pas de perte d’appétit, la patiente lutte activement contre la faim, dont la sensation est érotisée. Elle compte les calories, fait du tri alimentaire, évite certains repas, dissimule de la nourriture… Au cours de l’anorexie mentale de type restrictif, il n’y a pas de boulimie, ni de vomissements, ni de prise de purgatifs. L’amaigrissement est obtenu seulement par le jeûne et la restriction alimentaire, au contraire des crises de boulimie, où la patiente a recours à des vomissements provoqués et la prise de purgatifs. À côté des signes hormonaux (aménorrhée), biologiques, et physiques (bradycardie, troubles gastro-intestinaux…), l’anorexie mentale se traduit par des carences nutritionnelles qui concernent en particulier les vitamines A, B, C et K, les oligo-éléments, tels que le zinc et le fer, et les protides. Autant de déficits qui sont responsables de dermatoses carentielles : pâleur, glossite, sécheresse cutanée, eczéma craquelé, dermite croûteuse des plis et péri-orificielle, acrosyndrome, déchaussement dentaire, kératose folliculaire et purpura ecchymotique. L’hypothyroïdie se manifeste au niveau cutané par une peau sèche et froide, une perte des cheveux. Il s’agit d’une alopécie diffuse, qui prédomine au niveau du front. La tige pilaire est opaque et fragile, les cheveux sont fins, secs et ternes. Les poils pubiens et axillaires peuvent être clairsemés. Les paumes des mains prennent une coloration orangée, par diminution de la conversion du carotène en vitamine A. Un lanugo secondaire à la carence estrogénique est observé plutôt dans les formes chroniques. Les ongles sont volontiers fragilisés, avec une possible onychoschizie lamellaire ou une koïlonychie traduisant une carence en fer, une onychorrhexie et une tachyonychie liées à la dénutrition. Les purges répétées peuvent entraîner un bombement des ongles en verre de montre. Une onychophagie, éventuellement associée à une onychotillomanie, est une comorbidité classique. La main anorexique Certains signes cutanés sont liés aux vomissements provoqués répétés : ulcérations, et surtout, callosités du dos des mains, ou signe de Russel, qui est pathognomonique. La présence d’une « main anorexique », qui associe le signe de Russel, une atrophie du tissu sous-cutané, une xérose, une acrocyanose, des excoriations et une dystrophie unguéale, aide au diagnostic. Au niveau buccal, on observe des érosions dentaires, prédominant au niveau des incisives supérieures et des surfaces occlusales des molaires, secondaires aux vomissements provoqués, et des caries par consommation accrue de sucres. L’atteinte de la mu queuse buccale est un signe d’appel. Périodontopathie, xérostomie, candidose orale et hypertrophie parotidienne sont également rencontrées. Certaines manifestations plus rares (toxidermies, photosensibilité, oedèmes périphériques) peuvent être la conséquence de l’utilisation de drogues purgatives. Des excoriations psychogènes (définies par leur caractère peu ou pas prurigineux, préoccupant et associé à une souffrance psychologique) sont fréquentes en cas de TCA. C’est également le cas d’autres lésions autoinduites, telles qu’acné excoriée ou trichotillomanie. L’anorexie mentale est ellemême un trouble dysmorphique, et les patientes ont une plainte souvent plus large par rapport au corps, en particulier au niveau cutané. Elles sont ainsi souvent persuadées d’avoir de l’acné et la peau grasse, ou à l’inverse une peau sèche et rugueuse, des cernes, des rides ou des troubles pigmentaires. Il importe de ne pas banaliser le désir de perte de poids avec la patiente et sa famille, et de s’appuyer sur les troubles somatiques et la dépression pour une prise en charge précoce et globale, médicale et psychiatrique. Boulimie associée ou isolée La boulimie peut être associée à l’anorexie (dans la moitié des cas environ) ou isolée. Elle débute vers 15 à 20 ans, et concernerait de 2 à 5 % de la population féminine. Les hommes sont moins souvent concernés (sex ratio 1/9). Elle se caractérise par des épisodes répétés d’hyperphagie, au moins 2 fois par semaine pendant au moins 3 mois, avec une consommation rapide, en moins de deux heures, de quantités importantes de nourriture. La patiente a l’impression de ne pas avoir le contrôle des quantités ingérées ou la possibilité de s’arrêter. La boulimie n’a pas toujours de répercussions sur le plan pondéral, mais les vomissements sont eux à l’origine de troubles métaboliques (baisse du chlore et du potassium avec risque d’arrêt cardiaque) et de troubles dentaires (érosions, détérioration de l’émail).

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