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Congrès

09 déc 2020

Acné de la femme adulte : quel traitement proposer ?

Michèle DEKER, Paris

On distingue trois soustypes d’acné chez la femme adulte : acné persistante, de l’adolescence à l’âge adulte ; acné récurrente qui régresse après l’adolescence puis récidive ; acné tardive, qui apparaît vers 20-25 ans. Quelle que soit la tranche d’âge, la prévalence de l’acné chez l’adulte est toujours plus élevée chez la femme que chez l’homme ; elle concernerait près de 40 % des femmes adultes, le plus souvent à type d’acné persistante.

L’acné de l’adulte se présente majoritairement comme celle de l’adolescent et prend une disposition particulière sur les faces latérales des joues et du cou. Les lésions papulonodulaires sont assez douloureuses et de petite taille. Cette acné est légère à modérée dans la plupart des cas et se caractérise par une hyperséborrhée associée à des cycles réguliers et rarement des signes d’hyperandrogénie. Elle pose essentiellement le problème lié aux échecs des traitements traditionnels car elle récidive dans près de 80 % des cas après plusieurs cures d’antibiotiques et dans 30 % des cas après une ou plusieurs cures d’isotrétinoïne. En outre, elle est responsable de pigmentations pos tinflammatoires et de cicatrices érythémateuses, parfois même en « pic à glace ». Les recommandations de la SFD n’abordent pas spécifiquement le traitement de l’acné de la femme adulte, alors que les recommandations américaines évoquent le traitement hormonal et la spironolactone. Pourtant, une approche spécifique est nécessaire. En effet, il s’agit d’une acné chronique, ce qui sous-entend de limiter la toxicité des traitements et les examens de suivi. Il faut également tenir compte d’un éventuel désir de grossesse, d’un tabagisme associé, d’éventuelles comorbidités et de la contraception en cours. Que proposer ?  Une « approche hormonale » : estroprogestatifs, acétate de cyprotérone, spironolactone ? Quelle place pour l’isotrétinoïne ? les estroprogestatifs peuvent améliorer les lésions inflammatoires avec un effet prolongé, mais il faut tenir compte du risque thromboembolique. L’acétate de cyprotérone pose le problème des effets à long terme avec le risque de méningiome ; ses indications, hors AMM, sont à proscrire. la spironolactone est indiquée dans le traitement de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance cardiaque et de l’hyperaldostéronisme. Elle possède une action antiandrogène en plus de son action antiminéralocorticoïde. Les données actuelles considèrent qu’une surveillance biologique est inutile avant l’âge de 50 ans. Un effet mutagène et procarcinogène, montré à forte dose chez l’animal, n’a pas été retrouvé chez l’homme dans des études sur plus de 3 millions de patients. Nous disposons d’études ouvertes prospectives ou rétrospectives à doses variables de 50 à 200 mg/j qui montrent une amélioration sous spironolactone ; les problèmes de tolérance sont dominés par les troubles menstruels. Une revue systématique des études souligne néanmoins la médiocre qualité de ces dernières, tout en concluant à un effet bénéfique de la spironolactone à la dose de 200 mg/j sur les lésions acnéiques. Une étude prospective randomisée a été entreprise sous la coordination de B. Dreno afin de comparer la spironolactone 250 mg/j pendant 6 mois à la doxycyline et au placebo chez la femme adulte ayant une acné inflammatoire. les autres antiandrogènes (flutamide, finastéride) n’ont pas d’indication dans l’acné, d’autant que leur rapport efficacité/toxicité est mauvais. l’isotrétinoïne à faible dose, 5 mg/j, permet une amélioration dès la 4e semaine de traitement avec une bonne tolérance ; cependant une récidive survient dans plus de la moitié des cas 6 mois après l’arrêt du traitement. Des schémas d’administration à petite dose, en continu ou discontinu, pourraient être évalués comme cela a été fait dans la rosacée.

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