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MST et gynécologie

13 nov 2007

HPV et vulve : la vigilance s’impose

M. Faure, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon
Les virus des papillomes humains ou HPV sont responsables de lésions vulvaires bénignes, condylomes ou verrues génitales, et de lésions pouvant évoluer vers un carcinome invasif et qui sont actuellement qualifiées de VIN « classiques ».
HPV et condylomes génitaux Les HPV non oncogènes (principalement 6 et 11) sont responsables des classiques verrues génitales ou papillomes, ou condylomes, ou « crêtes de coq ». La contamination peut être sexuelle ou non sexuelle, manuportée par exemple. Le diagnostic est facile. Le traitement, quelle que soit la méthode utilisée, toujours aléatoire, avec récidives fréquentes du fait de l’impossibilité d’éradiquer les foyers d’infestation latente. En effet, si l’existence de condylomes signe la présence des HPV au sein des kératinocytes qui les constituent, l’absence de condylome ne signifie pas l’absence de virus. Aussi, l’éradication des foyers d’infestation ne peut actuellement que demeurer au stade de vœu pieux (figures 1 et 2). Figures 1 et 2. Condylomes vulvaires. Le diagnostic est facile : lésions plus ou moins nombreuses, maculeuses, papuleuses, papillomateuses ou verruqueuses, plus ou moins confluentes ou pigmentées, ressemblant alors surtout sur la peau génitale à des kératoses séborrhéiques. La muqueuse peut être atteinte, mais aussi le versant cutané des grandes lèvres et la peau adjacente. Le diagnostic différentiel ne se pose en pratique qu’avec une papillomatose génitale physiologique ou avec des grains de Fordyce. L’examen clinique suffit en général au diagnostic et l’examen anatomopathologique n’est pas nécessaire. La constatation de condylomes vulvaires impose la recherche d’autres foyers (vagin, col, périnée, anus et exploration endoanale en cas de condylomes anaux), la recherche de lésions comparables chez le(s) partenaire(s), la recherche d’une IST associée éventuelle (sérologie syphilitique et sérologie HIV) avec discrète enquête sur le mode de contamination possible et le type de vie sexuelle. La constatation de condylomes vulvaires impose la recherche d’autres foyers. Les possibilités thérapeutiques sont multiples. Il s’agit de traitements dits destructeurs (condyline, podophylline, coagulation électrique, laser CO2, cryothérapie) ou d’applications d’imiquimod à visée immunomodulatrice. Le choix du traitement va dépendre du nombre de lésions, des localisations, de l’étendue de l’atteinte, de la personnalité de la patiente, et bien sûr de celle du médecin. Dans tous les cas, la patiente doit être prévenue de la possibilité de récidives. HPV et VIN Les HPV oncogènes, principalement HPV 16 et 18, sont responsables de lésions dites VIN ou néoplasies intraépithéliales de la vulve, par analogie avec les CIN du col utérin. Cependant, on n’observe pas, en ce qui concerne la vulve, la classification cervicale en CIN 1, 2 et 3. Il n’existe donc pas de VIN 1, 2 ou 3. Toutes ces VIN liées aux HPV sont des VIN dites « étagées » où les anomalies architecturales et cellulaires sont présentes sur toute la hauteur de l’épiderme. L’évolution par ailleurs vers un carcinome invasif n’est pas constante et certaines de ces « soi-disant néoplasies » peuvent régresser sans évolution invasive. En effet, l’évolution de ces VIN classiques vers le carcinome invasif est rare, et les facteurs associés à cette évolution sont l’âge (plus de 50 ans – il s’agit alors de la maladie de Bowen) et l’existence d’une immunosuppression (VIN dites extensives). Ces VIN sont dites VIN classiques par opposition aux VIN dites différentiées, où les anomalies n’intéressent que les couches inférieures de l’épiderme, qui ne sont pas liées aux virus HPV et qui surviennent sur une dermatose inflammatoire chronique comme un lichen scléreux vulvaire ou un lichen érosif. Ces VIN avec atypies basales évoluent, quant à elles, vers le carcinome invasif vulvaire. Les VIN avec atypies basales évoluent vers le carcinome invasif vulvaire. La maladie de Bowen vulvaire (figure 3) Elle atteint en général la femme dite « âgée », en postménopause. Il s’agit le plus souvent d’une découverte d’examen systématique. Les lésions sont uni- ou paucifocales, érythroplasiques (c’est la classique érythroplasie de Queyrat), leucoplasiques ou érythroleucoplasiques, indurées, kératosiques ou érosives ou ulcérées. La biopsie est nécessaire au diagnostic. L’examen anatomopathologique objective la classique image de carcinome dit in situ. Plusieurs biopsies sont même utiles pour éliminer des foyers de carcinome invasif éventuel. Le traitement est, a priori, chirurgical, mais l’imiquimod ou la photothérapie dynamique peuvent être également proposées. Figure 3. Maladie de Bowen vulvaire. Les lésions de papulose bowenoïde (figure 4) Le terme a été forgé il y a environ déjà 20 ans pour qualifier des lésions papuleuses plurifocales, volontiers condylomateuses, avec une image histologique identique à celle de la maladie de Bowen et survenant chez des femmes plus jeunes (20-40 ans). Le traitement par imiquimod est une alternative intéressante aux traitements destructeurs (chirurgie, laser). Figure 4. Papulose bowenoïde de la vulve. Les VIN dites extensives (figure 5) En cas de déficit immunitaire, les lésions sont volontiers multifocales, étendues à la peau périvulvaire, au vagin, à la muqueuse anale, à la peau périnéale et à la région périanale. Les lésions sont papuleuses, planes, verruqueuses, pigmentées, récidivantes, extensives, avec un risque de dégénérescence vers le carcinome épidermoïde patent. Il peut s’agir d’un déficit immunitaire au cours d’un lupus, d’un SIDA, d’un processus lymphomateux, ou d’origine iatrogène (immunosuppresseur), ou d’une lymphopénie CD4 idiopathique. Le pronostic reste sombre et le traitement, toutes méthodes confondues, se solde en général par un échec. Le « bilan » d’une VIN classique comporte donc, une fois le diagnostic posé : – un examen vulvopérinéal, de la région anale et une anuscopie en cas de localisation anale ; ces lésions seront biopsiées pour examen anatomopathologique à la recherche de carcinome invasif ; – la recherche de lésions vaginales et cervicales (frottis, colposcopie) ; – la recherche d’IST associée(s) chez la femme en cas d’activité génitale (sérologies HIV et syphilitique, hépatite, prélèvement cervico-vaginal) comme en cas de condylome ; – la recherche d’un déficit immunitaire, et en particulier d’une lymphopénie CD4 avec NFS et comptage des sous-populations lymphocytaires du sang périphérique ; – l’examen du partenaire à la recherche de condylomes génitaux ; – le typage des HPV n’a, en revanche, aucun intérêt pratique. Figure 5. VIN extensive (déficit immunitaire). En conclusion En cas de VIN, la chirurgie sera préférée en cas de lésion monofocale, et elle permet l’analyse histologique de la lésion. Les autres techniques (laser, coagulation électrique, cryothérapie) ne seront utilisées qu’après élimination d’un carcinome épidermoïde invasif (biopsie(s) lésionnelle(s)). L’imiquimod permet la prise en charge des lésions de papulose bowenoïde pour lesquelles le recours à la chirurgie (itérative) est souvent délabrant. La photothérapie dynamique peut également, en cas de lésions de papulose bowenoïde, représenter à l’avenir une voie thérapeutique intéressante. 

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