Psoriasis, les nouveaux standards de soins

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique qui peut affecter de façon importante la vie des patients. Il retentit sur leur capacité à accéder au bonheur, à éprouver des émotions physiques et à chercher à être heureux ; et cela plus que d’autres maladies chroniques comme une infection VIH ou un cancer cutané(2) . Tous les aspects de leur vie quotidienne sont impactés par la maladie : le choix de vêtements (56 %), la fréquence des bains (45 %), l’activité sportive (38 %), les relations sociales (26 %), la vie sexuelle (27 %) et le sommeil (34%)(1). L’altération de la qualité de vie est corrélée à la sévérité de la dermatose, avec un fort retentissement psychologique. La moitié des patients présente des symptômes dépressifs, 17,3 % ont des idées suicidaires(3,4). Il se peut qu’il y ait un lien physiopathologique entre psoriasis et dépression, l’IL-17 et le TNF-alpha étant augmentés dans les deux pathologies. « L’impact global d’une maladie chronique ne peut pas être évalué sans considérer à la fois le retentissement présent et l’impact à long terme, a souligné le Dr Marina Alexandre (Bobigny). Ce concept d’invalidité cumulée est important à prendre en compte. » Selon les patients, le psoriasis a conditionné leur choix de carrière (66 %), leur tissu relationnel (52 %), leurs études (44 %), leur décision d’avoir ou non des enfants (22 %)(5). En réalité, l’impact de la maladie sur la trajectoire de vie dépend grandement de la qualité du traitement. Une étude a montré que la trajectoire de vie d’un patient qui a bénéficié d’une prise en charge adéquate est proche de celle d’un sujet indemne de dermatose. En revanche, l’absence de traitement ou une prise en charge inadaptée expose à des accidents de vie comme la perte d’emploi ou l’alcoolisme(6). En effet, il a été montré que les traitements du psoriasis améliorent les paramètres de qualité de vie–anxiété, dépression, sommeil, relations sociales, à l’exception des idées suicidaires – et que les biothérapies font mieux que les traitements systémiques et que les topiques(7). Il y a une vraie différence en termes de satisfaction des patients et de qualité de vie entre des lésions quasiment blanchies (PASI-90, IGA 1) et leur disparition totale (PASI-100, IGA 0)(8). L’IL-17 et l’IL-23, deux cibles potentielles de traitement  Le psoriasis est une dermatose inflammatoire impliquant principalement la voie Th17. Le TNF-alpha, l’IL-17 et l’IL-23 jouent un rôle central dans la constitution et la chronicisation des lésions. Une option thérapeutique vise à cibler l’IL-17, soit directement par des anti-IL17, soit en amont en bloquant l’IL-23. En effet, l’IL-23 agit selon deux voies : elle transforme les lymphocytes T régulateurs (Treg) normaux en Treg pathogènes qui produisent l’IL-17 et elle active les lymphocytes Th17 à l’origine de la sécrétion d’IL-17, de TNF alpha et d’IL-22. En bloquant l’IL-23, on régule négativement l’axe IL-23/IL-17 et on inhibe la libération des cytokines inflammatoires qui jouent un rôle majeur dans le psoriasis. Les principales biothérapies proposées dans le psoriasis sont : les anti-IL17A (secukinumab, ixekizumab), un bloqueur du récepteur IL-17 (brodalumab), des anti-TNF alpha (étanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab pégol), un anti-IL12/IL23 (ustekinumab) et des anti-IL23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab). Les données des essais de phase 3 Trois biothérapies anti-IL23 ont actuellement une AMM dans le psoriasis. Elles diffèrent par leur demi-vie plasmatique, leur bio-disponibilité, leur affinité pour l’IL-23 et la structure de leur anticorps. Les résultats des études pivotales de phase 3 ont permis leur AMM et leur remboursement. Il s’agit de : Voyage-1 et 2 et Navigate pour le guselkumab ; de ReSurface 1 et 2 pour le tildrakizumab ; et de UltiMMa-1 et 2, IMMvent et IMMhance pour le risankizumab. Dans ReSurface 1 et 2, le tildra-kizumab permet 40 % de PASI- 90 à 12 semaines et 50 % à 28 semaines(9). Dans Voyage 1 et 2, à 16 semaines, 84 % des patients traités par guselkumab avaient un IGA-0/1 et 70 % un PASI-90. L’efficacité était rapide et se maintenait dans le temps (à la semaine 48(10). À trois ans, 80 % des patients avaient un PASI-90 et 50 % un PASI-100(11). Dans UltiMMa 1 et 2, le risankizumab a montré sa supériorité à l’ustekinumab dès la semaine 8 avec une différence qui s’accentuait dans le temps. À la semaine 52, 81 % des patients sous risankizumab avaient un PASI-90 (vs 47 %) et 85 % un IGA 0/1. Plus de la moitié des patients étaient totalement blanchis (PASI-100) à un an. La tolérance a été jugée bonne(12,13). Afin d’évaluer l’intérêt respectif des deux approches physiopathologiques – blocage direct de l’IL-17 ou action en amont via le blocage de l’IL-23 –, trois études Ixora-R, Eclipse et IMMerge, ont été conduites. Ixora-R qui comparait l’ixekizumab au guselkumab a montré une action plus rapide de l’anti- IL17. À la semaine 12, 41 % des patients du groupe ixekizumab obtenaient un PASI-100, ce qui était le cas de 25 % du groupe guselkumab(14). En revanche, comme l’a montré l’étude Eclipse, les anti-IL23 sont plus efficaces à moyen terme. À partir de la semaine 20, le guselkumab était plus efficace que le secukinumab. À la semaine 48, 84 % des patients sous guselkumab avaient un PASI-90 contre 70 % dans le groupe secukinumab(15). Dans l’étude IMMerge, le risankizumab faisait mieux que secukinumab à partir de la semaine 16 avec une différence d’efficacité qui se creusait ensuite au fil du temps, avec un gain d’efficacité de 30 % à un an (87% PASI-90 vs 57%)(16). Enfin, l’étude IMMhance a évalué le maintien de l’efficacité à l’arrêt du traitement. Vingt semaines après l’arrêt du risankizumab, 65 % des patients avaient encore un PASI-90(17).