Des données inédites sur les traitements systémiques du psoriasis de l’enfant dans la pratique courante

Entre 10 % et 20 % des enfants atteints de psoriasis présentent une forme sévère pouvant justifier un traitement systémique. Comme l’indique son acronyme, la cohorte ACMé – Acitretin, Cyclosporine, and Methotrexate in childhood psoriasis – s’intéresse à trois molécules systémiques « historiques » prescrites en première ligne dans cette indication. Pour ces médicaments largement utilisés au niveau international et bien connus, on ne dispose pas d’études comparatives, contrairement aux nouvelles thérapeutiques telles que l’apremilast et les biothérapies. L’étude menée à partir de la cohorte ACMé s’est terminée en juin 2024. Il s’agit d’une cohorte pédiatrique rétrospective, internationale, en vie courante comportant 506 patients âgés en moyenne 10,3 ans, recrutés dans 30 centres de cinq pays, dont 21 en France*. Les traitements étaient utilisés en monothérapie et devaient avoir été initiés après 2014. Au total, 683 lignes de traitement ont été étudiées.   La survie des médicaments   De façon surprenante, les taux de maintien à 2 ans de l’acitrétine et du méthotrexate (MTX) sont comparables et supérieurs à celui de la ciclosporine qui s’effondre avant le troisième mois, date de l’évaluation de l’efficacité des traitements. Ces trois molécules ont des médianes de survie de respectivement 10,79 mois, 10,92 mois et 3,95 mois. En ce qui concerne l’efficacité, le manque de données sur le PASI (Psoriasis Area and Severity Index) et le PGA (Physician Global Assessment) dans près de 50 % des cas, lié au caractère rétrospectif de la cohorte, constitue un biais majeur. Cependant, ces scores cliniques sont utilisés uniquement dans le psoriasis en plaques. Or, environ un tiers des enfants inclus étaient atteints d’une autre forme de la maladie. Nonobstant cette limite, les résultats montrent une efficacité modérée, sans différence significative entre les molécules : 41 % à 45 % des patients ont présenté une réponse PGA 0/1 et 30 % à 35 % un PASI 75. Les principales causes d’arrêt du traitement sont la perte d’efficacité (27,2 %) chez les enfants sous acitrétine, et la perte d’efficacité (31,8 %) et la mauvaise tolérance sous MTX. La première cause de l’arrêt de la ciclosporine est l’inefficacité primaire (43 %) et non pas la cure terminée (9,1 %). Il faut noter la fréquence des effets indésirables (EI) comme cause d’arrêt unique ou associée à d’autres critères en cas de traitement par acitrétine ou ciclosporine (13,8 % et 14 %) et surtout par MTX (23,1 %). Avec les biothérapies autorisées dans le traitement du psoriasis de l’enfant, le taux d’EI en vie réelle est de moins de 1 %(1).   Les facteurs associés au choix du premier traitement   D’après une analyse univariée des données de la cohorte, le choix du premier traitement systémique est influencé par le pays, l’âge et le sexe des enfants, la forme clinique du psoriasis. L’acitrétine est plus souvent utilisée en France (63 % des cas) et au Canada (70,4 %, mais un seul centre investigateur) alors qu’en Italie la molécule la plus prescrite en première ligne est la ciclosporine (60,9 %), et au Royaume-Uni, le MTX (60,9 %). Les données du Portugal n’ont pas été analysées en raison du faible effectif (10 patients, 1 centre). L’acitrétine est choisie préférentiellement chez les garçons (61,2 %) et la ciclosporine et le MTX chez les filles (61,5 % et 58,9 %). L’acitrétine est plus volontiers donnée aux enfants plus jeunes (âge moyen 8,6 ± 3,6 ans) que le MTX (12,9 ± 3,5 ans) et la ciclosporine (11,7 ± 3,9 ans). Il apparaît également que le médicament de premier choix est l’acitrétine dans le psoriasis palmo-plantaire (PPP) et les deux autres molécules dans le psoriasis en plaques. Dans le rhumatisme psoriasique (RhPso), c’est le MTX qui ressort en première ligne, mais cette analyse a porté sur un très petit effectif. Il n’y a eu aucun impact de la présence d’un antécédent familial, du psoriasis en goutte, de l’atteinte unguéale ni du surpoids sur le choix thérapeutique initial. L’analyse multivariée, avec le MTX comme référence, confirme l’influence des pays ainsi que la prédominance de la prescription de l’acitrétine chez les garçons, chez les enfants plus jeunes et dans le PPP. Pour la ciclosporine, le seul critère de choix est le pays d’initiation. La préférence pour l’acitrétine en fonction de l’âge et du sexe s’explique par sa tératogénicité et par la moins bonne acceptabilité par les enfants plus grands et les adolescents de ses EI, en particulier des chéilites qui peuvent être sévères. Enfin, l’utilisation privilégiée du MTX dans le RhPso est classique chez l’enfant. C’est en effet la seule molécule qui a une AMM dans l’arthrite juvénile idiopathique.   * France, Canada, Italie, Royaume-Uni, Portugal. D’après les communications orales d’Emmanuel Mahé (CH d’Argenteuil), JDP 2024.