Comment traiter une alopécie androgénétique masculine

Les stades évolutifs de l’alopécie androgénétique masculine (AAGM) sont définis dans la classification de Hamilton-Norwood. La diversité des diamètres des cheveux est prédictive du développement de l’alopécie. Si la dermoscopie met en évidence une hétérogénéité des diamètres (HDD) inférieure à 20 %, le patient peut être rassuré. Une HDD supérieure à 20 % définit l’alopécie androgénétique. Quatre propositions thérapeutiques peuvent alors être envisagées selon les cas : l’abstention, le traitement médical, les prothèses capillaires et la chirurgie.   Traitement des stades précoce et modéré   Dans l’AAGM précoce (stades LudwigII et III) ou modérée (stades IV et V), il existe deux options thérapeutiques de première intention: le minoxidil 5% topique deux fois par jour et le finastéride 1 mg/j per os. Il est aussi possible de prescrire le minoxidil à 2 % sur 6 mois, puis à 5 % si le résultat du traitement n’est pas satisfaisant. En l’absence d’études comparatives de bonne qualité, le choix entre les deux médicaments dé pendra de la préférence du patient dûment informé de leurs avantages et de leurs inconvénients. La fiche d’information sur les effets indésirables (EI) du finastéride à destination des patients, qui mentionne le risque de troubles de la sexualité et de troubles psychiques(1), peut avoir un impact sur ce choix. À noter que la balance bénéfice/risque du finastéride est en cours de réévaluation par le comité de pharmacovigilance de l’Agence européenne des médicaments (EMA)*. L’AAGM peut survenir dès l’âge de 10-12 ans, mais ni le minoxidil ni le finastéride n’a d’AMM avant 18 ans. De nombreuses données de la littérature montrent toutefois que le minoxidil est efficace et bien toléré chez les adolescents. Dans cette population de patients, le traitement de l’AAGM commence par le minoxidil à 2 % avec la possibilité de passer au minoxidil 5 % selon l’évolution à 6 mois. À partir de l’âge de 30 ans ou dans l’AAGM modérée ou plus, la tendance est de recourir à une double prescription de minoxidil à 5 % et de finastéride 3 mg/semaine. On peut proposer en deuxième intention un traitement avec le minoxidil per os 5 mg/j (hors AMM et non remboursé) et le finastéride 4 à 7 mg/semaine ou le dutastéride 1 mg/semaine (hors AMM). Le minoxidil oral à faible dose, qui a fait la preuve de son efficacité dans l’AAGM(2), est donné en première intention aux États-Unis. Les doses actuellement recommandées sont de 1,25 mg/j à 5 mg/j chez l’homme. Les EI potentiels de ce traitement doivent être expliqués aux patients (hypertrichose, étourdissements, céphalées, œdème, tachycardie). Les microgreffes de cheveux peuvent être discutées en troisième intention. Elles ne doivent pas être réalisées trop tôt. Les autres traitements de type plasma riche en plaquettes (PRP) mésothérapie, LED ou micro-needling doivent être discutés avec le patient, mais découragés.   Traitements aux stades avancés   Dans les AAGM avancées (stadesVI et VII), le minoxidil et le finastéride ont peu de chance d’être efficaces. Plusieurs options peuvent être discutées avec le patient comme les perruques classiques, les compléments capillaires partiels ou les volumateurs plutôt que la chirurgie. Cette dernière peut être couplée au port d’un complément capillaire. Enfin, certains patients se satisfont d’une coupe courte sur les côtés ou d’un rasage des cheveux.   *Dans ses conclusions publiées le 8 mai dernier, le comité de sécurité des médicaments de l’EMA confirme que le risque d’idées suicidaires fait partie des effets secondaires du finastéride, mais il précise que ses bénéfices sont supérieurs aux risques dans toutes ses indications validées. D’après la communication de Pascal Reygagne (centre Sabouraud, hôpital Saint-Louis, Paris). Flashs pour la pratique, JDP 2024.