Les lasers ablatifs dans le traitement de l’héliodermie et des cicatrices

Principe de la laser-abrasion Il repose sur une destruction contrôlée de l’épiderme et du derme superficiel, programmée par paramétrage du laser. Il est moins opérateur-dépendant que la dermabrasion mécanique. Le chromophore est l’eau intracellulaire (épiderme) et extracellulaire (derme). Cette technique nécessite un environnement chirurgical, lorsque l’on traite de grandes surfaces. L’agression tissulaire aboutit à un mécanisme de cicatrisation proche de la brûlure superficielle, avec ses suites et ses risques de complications… Elle nécessite une mise à l’écart de 8 à 10 jours et donc une désocialisation. Il existe deux grands types de lasers ablatifs : le CO2 (10 600 nm) et l’Erbium (2 940 nm), avec de nombreuses variantes mixant les deux techniques. Le but de ces techniques ablatives est, dans un premier temps, d’enlever les tissus endommagés (rides, lentigos, verrues séborrhéiques ou cicatrices) pour aplanir les reliefs, réharmoniser les volumes et éclaircir le teint ; et, dans un deuxième temps, de les remplacer par un tissu de meilleure qualité par stimulation de la synthèse de collagène. Cette néocollagénèse non cicatricielle est produite par la réaction inflammatoire. Le cou et le dos des mains sont considérés comme des zones « taboues » de la laser-abrasion. Contre-indications de la laser-abrasion • la prise récente de rétinoïdes inférieure à 6 mois, dans le cas du relissage d’une acné cicatricielle ; • la diminution des annexes cutanées secondaire à une brûlure ou à une atrophie cutanée, ou constitutionnelle sur certaines zones « taboues » comme le dos des mains ou le cou ; • le risque viral (HIV + hépatite B, C) ; • et bien sûr la grossesse. Différences entre les techniques   Le laser Erbium réalise une photo-ablation progressive, régulière jusqu’au saignement. L’anesthésie est locale (par crème topique) en cas de lésion localisée (partie du visage ou du corps) ou générale si tout le visage est atteint. Il s’agit d’une technique purement ablative qui présente l’inconvénient de son saignement. Elle permet d’éliminer 5 à 10 mm de peau par couche et l’on peut « poncer » autant de couches que nécessaire. Seul le saignement en nappe est gênant.   Le laser CO2 réalise tout d’abord une photo-vaporisation de l’épiderme. Elle permet d’éliminer 20 à 30 mm de peau (aspect rose), mais le dommage thermique réalisé est de 25 à 70 mm. On élimine ensuite le tissu nécrosé à la compresse. Un deuxième passage permet d’atteindre le derme papillaire superficiel : l’ablation est de 50 à 100 mm. Il est suivi d’une contraction immédiate du derme sous-jacent par photocoagulation des protéines (due à l’effet thermique de ce laser). On le visualise par un aspect de rétraction et l’apparition d’une coloration blanche caractéristique, comme lorsque l’on chauffe un blanc d’œuf. Un éventuel troisième passage permet d’atteindre le derme papillaire profond, entre 100 à 150 mm (la coloration chamois doit alerter !). L’anesthésie est locale (xylocaïne injectable) en cas de lésion localisée (laser-abrasion péribuccale, par exemple) ou générale pour tout un visage.   Figure 1. Aspect peropératoire et postopératoire immédiat de la laser-abrasion. Suites normales Les suites sont très semblables pour ces deux techniques : un suintement pendant 3 jours nécessite des pansements gras absorbants (type Vaselitulle®).   Figure 2. Aspect postopératoire. La réépidermisation complète se fait en 7 jours pour l’Erbium et en 10 jours pour le CO2. On réalise, dans un premier temps, un pansement fermé pendant 3 jours puis la plaie est laissée à l’air libre mais recouverte toutes les 2 heures environ par une pommade grasse, afin de rester en milieu humide favorable à une cicatrisation rapide. Le maquillage est autorisé au 10e jour avec des produits couvrants spécifiques (Couvrance Avène, Tolériane La Roche Posay ou Dermablend Vichy). Il permet de masquer les rougeurs qui vont persister pendant 1 mois (Erbium) à 3 mois (CO2). La protection solaire par écran total 50+ est indispensable pendant 3 à 6 mois. La protection solaire par écran total 50+ est indispensable pendant 3 à 6 mois.   Figure 3. Relissage du pourtour buccal par laser CO2. A : avant relissage, B : résultat à 1 an, C : résultat à 10 ans. Complications   Des complications immédiates sont possibles, comme pour toute technique agressive : – œdème ; – érythème persistant ; – dyschromies, lignes de démarcation ; – poussée d'herpès ; – éruption de folliculites.   Des complications tardives sont plus ennuyeuses, les risques encourus étant proportionnels à l'inflammation : – hyperpigmentation réactionnelle sur peau mate. Elle est transitoire, mais peut handicaper le patient pendant plusieurs mois ; – achromie définitive si l’abrasion est trop profonde, principalement sur peau fine (par destruction des mélanocytes des réserves folliculaires) ; – cicatrices hypertrophiques par destruction des îlots annexiels de cicatrisation. C’est surtout le cas dans certaines localisations pauvres en annexes comme le cou, le dos des mains, considérés comme des zones « taboues », ou encore en cas de peau fine et dans certaines zones à risque comme le thorax ou les mandibules, particulièrement en cas de phototype mat.  Figure 4. Achromie du visage post-laser-abrasion. Il existe un risque d’achromie définitive sur peau fine. Alors que reste-t-il comme indication de ces lasers ablatifs en 2001, depuis l’arrivée de techniques non ablatives (lasers de fraxelisation, lasers infrarouges de remodelage, lumières pulsées et radiofréquence…) ? Les lasers ablatifs sont certes agressifs, les risques encourus existent, mais ils sont calculés, les techniques sont reproductibles et le résultat évident. Ils doivent être réservés à des patients motivés, désireux d’un résultat effectif et rapide et qui peuvent se permettre une éviction sociale de 10 jours. Ils sont irremplaçables dans certains cas : – héliodermie très marquée (intérêt du laser CO2, avec son effet de « shrinkage ») ; – cicatrices anfractueuses (choix de l’erbium). Ils sont durables dans le temps (5 à 10 ans). Enfin, ils peuvent dorénavant être localisés à des zones particulièrement atteintes (zone péribuccale, par exemple) et être associés aux autres techniques plus douces, limitant ainsi les désagréments…