Lasers Nd-YAG dans les traitements vasculaires

Les lasers vasculaires sont utilisés depuis une vingtaine d’années (1). Initialement destinés au traitement des angiomes plans, leurs indications se sont ensuite étendues à la rosacée et aux varicosités des membres inférieurs. Bien que n’étant pas des lasers « vasculaires » proprement dit, les lasers Nd-YAG peuvent être très intéressants dans ces indications. La cible des lasers vasculaires est l’oxyhémoglobine, ce qui permet de détruire la paroi vasculaire. On recherche donc une longueur d’onde fortement absorbée par l’hémoglobine et faiblement absorbée par la mélanine, l’épiderme et le derme. L’eau (de même que la graisse) n’a pas d’absorption sur une zone allant des infrarouges aux ultraviolets. Le pic d’absorption de l’hémoglobine est situé entre 530 et 590 nm (figure 1). C’est cette fenêtre thérapeutique qui est utilisée habituellement.   Principes des lasers « vasculaires » Deux principaux modes d’action sont utilisés pour traiter les vaisseaux : la photothermolyse et la photocoagulation « sélectives » (1,2). L’action thermique est limitée au vaisseau pour éviter d’atteindre le derme environnant et de créer des dégâts thermiques.  Figure 1. Courbe d’absorption de l’hémoglobine.   La photothermolyse sélective crée une impulsion laser très puissante, et plus courte que le temps de relaxation thermique des vaisseaux (temps pour retrouver une température inférieure ou égale à 50 % de la température initiale). La durée efficace de l’impulsion a été fixée à environ 300 à 600 μs (soit 0,3 à 0,6 ms). La température obtenue est très supérieure à 100°C, ce qui entraîne la vaporisation de la composante aqueuse du sang et une augmentation brusque de la pression intravasculaire, entraînant, si elle est suffisante, une explosion de la paroi vasculaire sous l’effet de la dilatation. La brièveté de l’impulsion est en relation avec le diamètre de la cible, afin de conserver la chaleur à l’intérieur de celle-ci (pour un vaisseau de 20 μm de diamètre, une durée d’impulsion de 0,2 ms est nécessaire). La pénétration du faisceau laser dans le derme n’est que de quelques millimètres, ainsi la cicatrisation des vaisseaux est circonscrite au derme moyen. La durée d’impulsion très brève fait qu’il y a peu de transmission thermique aux tissus environnants, le risque cicatriciel est quasiment inexistant (2).   La photocoagulation sélective produit une action thermique limitée permettant la dénaturation du collagène, d’où la coagulation des parois vasculaires : la température nécessaire est de l’ordre de 75°C (1). À cette température, maintenue pendant 1 ms, l’hyperthermie des cellules endothéliales vasculaires provoque leur dégénérescence et la nécrose du vaisseau. La durée d’impulsion nécessaire peut aller jusqu’à 30 à 40 ms, soit 60 fois plus longue que pour la photothermolyse sélective. La température nécessaire est moins importante, mais doit être donnée sur une durée plus longue, d’où plus d’énergie délivrée au niveau de l’épiderme, et des dégâts collatéraux plus nombreux. Le risque cicatriciel est donc majoré. Les suites sont marquées par un érythème de type érythème solaire pouvant durer de 24 à 48 heures, et éventuellement des cloques puis des croûtes. C’est le mode principal d’utilisation des lasers Nd-YAG long pulse. La photocoagulation sélective est le principal mode d’utilisation des lasers Nd-YAG long pulse.   Quid du Nd-YAG en indication vasculaire ? Le laser Nd-YAG émet à 1 064 nm (1,2). Il bénéficie de la meilleure profondeur de pénétration dans la peau, permettant d’atteindre des structures vasculaires à 1-2 mm. Mais il est moins bien absorbé que les lasers vasculaires par la mélanine et l’hémoglobine. La différence d’absorption entre les vaisseaux et le derme est faible. La sélectivité des Nd-YAG est moindre que celle des autres lasers vasculaires (colorant ou KTP). Le laser Nd-YAG est donc un compromis entre efficacité et sécurité. En effet, une fluence plus élevée permettrait une meilleure efficacité, mais avec un risque d’endommager de manière irréversible les tissus environnants. Si le recours à un refroidissement permet une meilleure protection de l’épiderme et du derme superficiel, il n’a que peu d’effet au-delà de 1 mm de profondeur. Le traitement des lésions vasculaires nécessite donc de multiples séances et les résultats rapportés sont très variables d’un auteur à l’autre (1-3). Son utilisation doit être faite avec précaution, en raison de ces risques. Ainsi, le laser Nd-YAG a un grand pouvoir de pénétration, mais il est modérément absorbé par l’oxyhémoglobine et peu par la mélanine. Les premiers lasers Nd- YAG long pulse exposaient à des risques importants de dyschromies, car les fluences nécessaires pour obtenir une photocoagulation étaient élevées. Des artéfacts sont maintenant utilisés pour en diminuer les effets secondaires : mode multipulse, système de récupération des photons réfléchis (obtention d’une fluence plus grande pour une même puissance), association de deux lasers, KTP 532 nm et Nd-YAG long pulse, ou laser à colorant pulsé et Nd-YAG long pulse (Cynergy® [transformation de l’oxyhémoglobine en méthémoglobine par un tir de laser à colorant pulsé dont l’absorption pour la longueur d’onde 1 064 est 4,75 fois plus élevée]) (4). Le laser Nd-YAG a un grand pouvoir de pénétration, mais il est modérément absorbé par l’oxyhémoglobine et peu par la mélanine. L’objectif est de concentrer l’énergie sur la cible pour épargner les tissus sains. Le chauffage du sang par un laser 532 nm lors du premier tir induit la formation de méthémoglobine. À l’issue de ce premier tir, l’hémoglobine est modifiée. Puis le laser 1 064 nm réalise le traitement. L’utilisation dans un deuxième temps du laser Nd-YAG 1 064 nm conduit à une bien meilleure absorption de cette longueur d’onde et donc à une efficacité considérablement améliorée. Les études montrent une disparition de 60 à 90 % des vaisseaux après 1 à 4 traitements (6,7). Des comparatifs avec les lasers diode long pulse et alexandrite à 3 ms montrent une supériorité du laser Nd-YAG(6), avec des effets secondaires moins importants même sur les peaux mates. Le maximum d’efficacité prédictible du Nd-YAG est atteint pour une fluence de 100-200 J/cm2 et une durée de tir de 10-100 ms. L’efficacité est meilleure pour des petits spots. Les dyschromies sont les effets secondaires les plus fréquents, et les cicatrices sont devenues rares par rapport aux premiers lasers Nd-YAG long pulse. Ce laser reste toutefois très douloureux même avec l’utilisation d’un système de refroidissement cutané. Une étude comparative avec une lampe pulsée montre 72 % d’amélioration avec le laser Nd-YAG, contre 48 % avec la lampe flash. La lampe est plus efficace sur les télangiectasies inférieures à 1 mm. Tandis que le laser Nd-YAG est plus satisfaisant pour les vaisseaux de plus de 1 mm, il reste plus douloureux que la lampe, avec un risque d’hyperpigmentation. Les dyschromies et la douleur sont les effets secondaires les plus fréquents des lasers Nd-YAG long pulse. Les angiomes   Figure 2. Angiome plan avec nodules cervicaux ; traitement par laser Nd-YAG 1 064 nm, spot de 3 mm, 5 ms et 90 J/cm2. Le traitement des angiomes plans par laser à colorant pulsé a démontré son efficacité depuis plusieurs années(1,2) (figure 2). Mais cette dernière dépend néanmoins de la taille de l’angiome, de sa localisation, de sa couleur, de la présence ou non d’une hypertrophie tissulaire en son sein, et de l’architecture des vaisseaux sous-jacents (figure 3). Enfin, le succès est aussi variable selon une sensibilité individuelle, qui fait que pour deux angiomes de type et de localisation similaire, on ne peut jamais prédire un résultat identique. Il faudra donc savoir être modeste sur les promesses faites aux parents et aux patients. L’efficacité limitée des autres lasers a conduit à essayer le laser Nd-YAG long pulse pour sa plus profonde pénétration. Le laser Nd-YAG long pulse est habituellement réservé au traitement des nodules angiomateux que l’on voit souvent au sein des angiomes épais, violacés de l’adulte. Le laser Nd-YAG long pulse est habituellement réservé au traitement des nodules angiomateux. Les angiomes plans La plupart des études sur l’utilisation du laser Nd-YAG long pulse 1 064 nm dans le traitement des angiomes datent d’après 2002. • M.U. Yang et coll. ont traité 17 patients porteurs d’angiomes avec 3 séances de laser à colorant pulsé 595 nm et un laser Nd-YAG 1 064 nm (8). Les fluences utilisées étaient de 1,0, 0,8, et 0,6 fois la dose minimale purpurique pour le laser Nd-YAG. Des biopsies posttraitement étaient réalisées. La fluence purpurique pour le laser Nd-YAG variait de 40 à 250 J/cm2. Le purpura apparaissait plus tard comparativement au laser à colorant.  Figure 3. Angiome plan tubéreux de la lèvre inférieure ; traitement par laser Nd-YAG 1 064 nm, spot de 3 mm, 10 ms et 120 J/cm2. Le traitement a abouti à une amélioration de 50 % à 75 % égale avec les deux lasers. Le Nd- YAG était responsable de plus grands dégâts périvasculaires et épidermiques. Une cicatrice était présente chez le seul patient traité avec une fluence supérieure à 1 fois la dose minimale purpurique pour le laser Nd-YAG. Les patients préféraient le laser Nd- YAG en raison d’une plus rapide rémission des suites. • Un laser prototype Nd-YAG/KTP émettant simultanément à 1 064 et 532 nm, équipé d’un spray cryogène (KTP+) a été essayé en traitement d’angiomes plans chez 10 patients (de 4-36 ans, moyenne : 16,2 ans) de phototypes II-III (9). L’efficacité thérapeutique était comparée avec un laser KTP standard (532 nm seul) avec la même durée de tir (25 ms), un diamètre de tir de 3 mm, et les mêmes paramètres du cryospray. Les fluences utilisées étaient sélectionnées pour obtenir la même réponse immédiate avec les deux lasers. Un blanchiment significatif des angiomes était noté 8 semaines après une seule séance avec le KTP+ (en moyenne : 8,2 J/cm2 pour le 532 nm), résultat superposable à celui observé avec le KTP à 12,4 J/cm2. Une hyperchromie apparaissait dans les zones traitées par laser KTP+. Des cicatrices atrophiques de la taille des spots étaient présentes chez 2 patients KTP+ (9 et 10 J/cm2) et KTP (14 J/cm2). L’association de la longueur d’onde 1 064 nm permet une réduction significative de l’exposition au laser 532 nm, sans perte d’efficacité dans le traitement des angiomes. L’intérêt de deux impulsions successives avait déjà été montré (4). • Les traitements conventionnels pour les anomalies vasculaires profondes ont peu d’efficacité et de nombreux effets secondaires (1,10). Les nouveaux lasers Nd-YAG long pulse offrent donc des possibilités, mais on manque d’algorithmes permettant de définir les paramètres laser à utiliser en fonction de la profondeur de la lésion vasculaire pour obtenir des traitements sûrs, efficaces et reproductibles. Une série de 162 lésions vasculaires profondes de différents types et localisations anatomiques a été évaluée en fonction de la taille des vaisseaux, leur profondeur, la couleur et le flux (10).  Figure 4. Traitement à la demande du patient, uniquement des nodules d’un angiome plan étendu du visage. Un algorithme incorporant ces différents critères a été employé pour déterminer les paramètres laser les plus adaptés à chaque cas. L’utilisation de lasers Nd-YAG long pulse 1 064 nm à de hautes fluences a permis, après 6 mois de suivi, dans 80 % des surfaces traitées, une amélioration de 50% ou plus de la coloration après un seul traitement ; une disparition complète a été obtenue dans 19 % des surfaces traitées ; 74 % de la surface sur les extrémités et 83 % en péri-buccal ont montré une résolution de plus de 50 % après un seul traitement. Seuls des effets secondaires minimes et transitoires ont été observés. Ce traitement permet de réduire ou de blanchir de façon sûre les lésions vasculaires profondes grâce à un laser approprié dirigé par un algorithme. • Le laser Nd-YAG 1 064 nm a été évalué pour le traitement des lésions vasculaires chez les patients asiatiques (11). Cinq patients avec des angiomes périorbitaires ont été traités par plusieurs séances. Les fluences variaient de 80 à 90 J/cm2. Six mois après, une amélioration était notée dans tous les cas. Un érythème transitoire et un suintement apparaissaient chez tous les malades dans la période postopératoire. Un purpura était présent chez un seul patient. L’auteur conclut que le laser Nd-YAG 1 064 nm est efficace et sûr dans le traitement des angiomes périorbitaires quand il est associé à un refroidissement cutané en pré- et post-laser.   Les nodules Pour les nodules des angiomes plans, on utilisera des spots de 3mm (1,2) (figure 4). La fluence est augmentée jusqu’à ce que le tir laser entraîne une rétraction bruyante du nodule et son affaissement immédiat. En général, un blanchiment de la lésion s’associe à cette réaction.   La rosacée Les lasers cuivre-bromide, krypton et KTP ont été les premiers utilisés avec des résultats excellents( 12,13). Malgré tout, les systèmes les plus couramment employés aux États-Unis dans le traitement de l’érythrocouperose sont le laser à colorant pulsé et les lampes flashs (figure 5). Figure 5. Couperose avec fins vaisseaux du nez ; traitement par laser Nd-YAG 1 064 nm, spot de 7 mm, 10 ms et 40 J/cm2. Le laser Nd-YAG long pulse 1 064 nm est surtout indiqué dans le traitement des télangiectasies bleutées ou de gros calibre, notamment sur les sillons nasogéniens(14). Le Nd-YAG long pulse 1 064 nm est surtout indiqué dans le traitement des télangiectasies bleutées ou de gros calibre. Les télangiectasies Les autres lasers vasculaires (colorant pulsé et KTP 532 nm) sont décevants dans le traitement des télangiectasies bleutées des ailes du nez et du décolleté (12). Avec le laser Nd-YAG 1 064 nm, on privilégie des spots de faible diamètre (1,5 à 3 mm), avec les fluences les plus faibles possible pour obtenir une vasoconstriction bleutée immédiate lors de l’impact (14). On essaye de ne pas superposer les impacts et on laisse un temps de refroidissement long entre deux impacts si cela est nécessaire. Il faut se méfier du risque cicatriciel important en peau séborrhéique sur les ailes du nez. Les suites sont marquées par un érythème et un oedème périvasculaire de quelques jours. Il a aussi été utilisé dans l’érythrocouperose avec des pulses très courts (0,3 ms) en balayage (12).   Le rhinophyma Le stade 4 ou rosacée hypertrophique touche préférentiellement l’homme, de manière inconstante, les stades antérieurs étant non obligatoires. Le rhinophyma correspond donc à un gros nez rouge bosselé, avec issue de sébum par les orifices pilaires dilatés à la pression (figure 6). Figure 6. Rhinophyma. La chirurgie conventionnelle reste une méthode plus rapide et plus  économique. De nombreux traitements chirurgicaux sont utilisés, mais avec des complications et un résultat cosmétique pauvre. Les lasers CO2  de resurfacing sont les lasers les plus utilisés (15,16). On peut aussi utiliser le laser Er-YAG et le Nd- YAG long pulse. B.L. Wenig et coll. rapportent 4 cas de rhinophyma traité avec succès par Nd-YAG laser de contact. Les résultats cosmétiques sont comparables à une excision partielle au scalpel ou au bistouri électrique. Il n’y a pas d’augmentation du risque d’infection ou de cicatrice avec les lasers. Mais la chirurgie conventionnelle reste une méthode plus rapide et plus économique.   Autres lésions vasculaires Le ND-YAG peut aussi être utilisé dans les autres pathologies vasculaires de la face ou du corps(1).   Les lésions angiomateuses • Les angiomes stellaires, surtout quand le vaisseau nourricier central est épais, en relief, peuvent bénéficier d’une séance de laser Nd-YAG long pulse 1 064 nm(14). Dans ce cas, l’efficacité est plus grande qu’avec le laser à colorant pulsé, mais le risque cicatriciel aussi.   • Il en est de même pour les angiomes rubis, avec un avantage chez les phototypes élevés pour le laser Nd-YAG long pulse 1 064 nm, car le risque de dépigmentation est moindre(3). On utilisera un spot le plus petit possible. Souvent, les diamètres de spot à disposition sont plus faibles avec les lasers Nd-YAG long pulse 1 064 nm qu’avec les lasers à colorant pulsé.   • Les angiomes veineux et les lacs sanguins séniles des lèvres (figure 7) Il s’agit d’ectasies vasculaires en relation avec un vaisseau plus profond dans le derme superficiel. Elles s’effacent à la pression et se remplissent dès que celle-ci est relâchée. Le laser Nd-YAG long pulse 1 064 nm est un excellent traitement. On choisit des durées de tir longues de 10 à 40 ms, et des fluences aux alentours de 110-130 J/cm2 avec un spot de 3 mm.   Le Nd-YAG long pulse 1 064 nm est un excellent traitement des angiomes veineux ou des lacs sanguins séniles des lèvres.     Les malformations veineuses   Si elles sont superficielles (donc après un avis d’un angiologue compétent avec Doppler), on peut parfois proposer le laser Nd-YAG long pulse 1 064 nm en raison de sa forte pénétration(1).   Les malformations lymphatiques   Les manifestations cutanées dermatologiques des malformations lymphatiques, à type de vésicules superficielles, translucides, localisées ou diffuses, sont accessibles à un traitement par le laser(17). Les lasers utilisés sont le plus souvent les lasers ablatifs : laser CO2 en mode vaporisation ou Erbium-YAG. Dans certains cas, les lasers à colorant pulsé et surtout le Nd-YAG long pulse peuvent être intéressants. Le traitement par laser permet d’obtenir l’ablation des vésicules en limitant les séquelles cicatricielles et ainsi de tarir les transsudats cutanés de liquide lymphatique. Cependant, les lasers n’ont pas d’action sur la composante profonde de la malformation et c’est pourquoi les récidives à moyen et long terme sont quasi inévitables. L’indication du laser ne doit donc être retenue qu’en complément de la chirurgie, de manière adjuvante ou rarement néo-adjuvante pour en faciliter l’exérèse, et pratiquée que par des personnes expérimentées.     Conclusion Les lasers Nd-YAG long pulse peuvent être intéressants dans de nombreuses pathologies vasculaires de la face(3). Toutefois, il faut respecter la zone périorbitaire (même si des traitements ont été appliqués dans cette zone par certaines équipes), en raison de la profondeur de pénétration de cette longueur d’onde. On rappelle que les complications oculaires des lasers dermatologiques sont rares et ont été rapportées avec des lasers épilatoires. Le traitement de la région faciale impose le port de coques oculaires qui semblent procurer une protection satisfaisante(18).