Épilation laser sur peau foncée : les particularités et les risques

Les études cliniques ayant démontré l’efficacité du laser sur la réduction permanente des poils sont nombreuses, mais peu d’entre elles se sont intéressées aux peaux pigmentées. La plupart sont des études d’efficacité à court terme et les quelques rares études comparatives sont discutables sur le plan méthodologique et ne répondent pas à des questions d’ordre pratique. L’expérience de l’opérateur prime encore dans ce domaine. Bases physiques théoriques Le principe du traitement est la photothermolyse sélective. Le chromophore ciblé absorbe la lumière du laser qui se convertit en chaleur. Celle-ci est transférée vers les structures cibles (bulge) et doit épargner les tissus environnants. Dans l’indication épilation, le chromophore est la mélanine contenue dans la tige pilaire, dont la densité est variable au cours du cycle pilaire ; les mélanocytes folliculaires ayant une activité qui devient intense en phase anagène et qui s’arrête en phase télogène. La période idéale pour le traitement est donc le début de la phase anagène, période du cycle pilaire où les bulbes des poils terminaux sont plus denses en mélanine et le plus haut situés (1,5 mm) par rapport à la surface cutanée. La quantité de chromophore est un facteur de sélectivité important ; la quantité de mélanine cutanée dépend du phototype et la compétitivité entre la mélanine du poil et la mélanine épidermique et dermique est à prendre en compte afin d’éviter les risques de dyschromie et/ou de brûlures sur les phototypes élevés et peaux bronzées. L’action thermique doit préserver l’épiderme et les systèmes de refroidissement ont beaucoup contribué à mieux tolérer les lasers sur les peaux foncées. Les appareils utilisés en épilation   Le laser alexandrite long pulse (755 nm) est le plus utilisé, même sur des phototypes V, mais avec de bons systèmes de refroidissement. Il est en revanche à éviter sur certaines zones du visage (menton, joues, favoris) à cause du risque important de stimulation ou de repousse paradoxale chez les femmes et sur le dos chez les hommes.   Les diodes (800-900 nm) peuvent être utilisées sur les peaux foncées mais pas bronzées, et nécessitent d’utiliser des temps d’impulsion longs (100 ms et plus) pour pouvoir traiter les phototypes V et VI.   Le Nd-Yag 1064 long pulse peut être utilisé sur tous les phototypes, y compris VI, et sur les peaux bronzées. Son efficacité est discutée sur des phototypes clairs, surtout si les poils sont fins ; il est le laser le plus adapté pour les phototypes V et VI. Le Nd-Yag 1064 long pulse est le laser le plus adapté pour les phototypes V et VI.   Les lampes polychromatiques pulsées (500-550 nm à 950 nm) sont classiquement indiquées sur les phototypes les plus clairs, bien qu’il semble que les appareils de dernière génération dotés de bandes spectrales allant jusqu’à 1 200 nm puissent être utilisés sur les peaux foncées. Le risque de stimulation ou de repousse paradoxale sur le visage des femmes et sur le dos et les épaules des hommes est beaucoup plus élevé avec ce type d’appareillage. Quel laser et comment régler les paramètres ? Il n’y a pas de longueur d’onde qui permette d’atteindre un chromophore de façon complètement spécifique. Dans tous les cas, il faut être le plus sélectif possible et choisir une longueur d’onde qui soit bien absorbée par la cible et le moins possible par les autres chromophores. La plupart des lasers sont donc absorbés non seulement par le chromophore souhaité (le poil, les taches, les tatouages), mais aussi par l’épiderme chargé de mélanine, ce qui entraîne un risque de complications : brûlures, bulles, dépigmentation ou hyperpigmentation. De plus, cette absorption par l’épiderme entraîne une déperdition d’énergie qui diminue l’efficacité du laser sur le chromophore visé, qui se trouve généralement dans le derme. Le problème des peaux pigmentées est leur richesse en mélanine, dont le spectre d’absorption est large, allant de 250 à 1 200 nm, avec une diminution de l’absorption lorsque la longueur d’onde augmente. Il faut donc trouver un compromis en sélectionnant le laser le plus adapté, d’une part, et que celui-ci soit équipé d’un système de refroidissement qui permette, en refroidissant l’épiderme et le derme superficiel, de renforcer la sélectivité de l’action thermique au niveau de la cible, d’autre part. Ainsi, de nouvelles générations de laser ont permis de résoudre ces problèmes en combinant un système de refroidissement efficace et des longueurs d’onde élevées, moins bien absorbées par l’épiderme et pénétrant plus en profondeur avec des temps d’impulsion plus longs. Deux types de laser peuvent donc être utilisés sur les peaux foncées : le laser diode 810 nmet le laser Nd-Yag long pulse 1064 nm. Ce dernier est le plus adapté sur les peaux noires et permet de travailler avec une meilleure sécurité. Le laser diode nécessite en revanche d’utiliser des temps d’impulsion de 100 ms et plus sur les peaux noires. Ces deux lasers ont été approuvés par la FDA aux États-Unis pour l’épilation laser des phototypes foncés. Le laser diode 810 nm et le Nd-Yag long pulse 1064 nm ont été approuvés par la FDA pour l’épilation des phototypes foncés. Mon expérience J’utilise depuis plusieurs années un laser Nd-Yag à pulse long pour l’épilation des peaux foncées. Selon mon expérience, on peut effectivement obtenir une réduction permanente de la pilosité sans effets secondaires majeurs sur tous les types de peaux, y compris sur les peaux noires. Le refroidissement de la peau est assuré par de l’air froid pulsé délivré par un appareil séparé du laser, mais les séances restent néanmoins assez douloureuses. Il est possible de diminuer l’inconfort en appliquant un anesthésique de contact sous occlusion au minimum une heure avant la séance.   Conseils pratiques Afin de rassurer les patients, il est conseillé de pratiquer un test préalable, avec des paramètres de tirs adaptés à la couleur de la peau, ainsi qu’à la densité des poils et de leur taille. Une information écrite et un devis sont remis au patient qui doit signer son consentement. En cas d’épilation du visage chez la femme ou du dos et des épaules chez l’homme, il est conseillé de garder un document photographique dans le dossier du patient. En cas de douleur, le recours à un anesthésique de contact sous occlusion peut s’avérer nécessaire. Les séances doivent être effectuées sur une peau rasée le plus nettement possible, afin de limiter l’absorption par le poil à l’extérieur de la peau. La peau doit être parfaitement démaquillée car des reliquats de poudre ou de crème teintée peuvent provoquer des brûlures superficielles. La décoloration et l’épilation par arrachage (cire, pince à épiler, épilateur électrique) doivent être évitées dans les 3 à 4 semaines qui précèdent la séance. Le rasage entre les séances est tout à fait permis.   Cas particulier : les peaux noires Il est important de noter que la classification en phototypes est mal adaptée aux peaux noires, puisque le phototype VI ne permet pas de distinguer la grande hétérogénéité de couleur des populations d’origine africaine. La couleur de la peau varie en effet du café au lait au brun très sombre ; il est donc indispensable d’adapter les doses en fonction du degré de pigmentation de chaque patient. En général, j’utilise une fluence de 30 à 35 joules pour les peaux très sombres, de 35 à 40 joules lorsque la couleur est plus cuivrée, et de 40 à 45 joules pour les peaux métissées claires. Les durées d’impulsion sont à adapter à la taille des poils et à la couleur de la peau et varient de 50 ms sur une peau très foncée jusqu’à 20 ms sur une peau métissée claire avec des poils fins. Les paramètres sont à adapter ensuite en fonction de la tolérance et de l'efficacité des séances précédentes. Pour un même patient, il est important de baisser les fluences en été, car la coloration de la peau fonce. J’utilise en règle générale une pièce à main de 10 mm sur le visage et parfois celle de 12 mm sur le corps.   Gérer les suites Un oedème périfolliculaire apparaît rapidement, et dure 1 à 3 jours. Dans le cas des zones denses (barbe), cet oedème peut devenir diffus et assez important. La prescription d’un dermocorticoïde (type Locoid® émulsion ou Diprosone ® crème) peut s’avérer nécessaire pour prévenir ou diminuer cet effet pendant 1 à 3 jours.   Rythme des séances Les poils détruits s’éliminent lentement, en 8 à 15 jours (parfois 3 semaines). Une phase de nonrepousse suit, pendant 1 mois environ, puis les poils repoussent, plus fins et moins nombreux. Les séances se font donc tous les 2 mois en moyenne. Dans le cas de pseudo-folliculites de barbe, ou de lésions de pili incarnati, les lésions disparaissent ou s’améliorent très nettement dans cet intervalle. Le nombre de séances nécessaires pour obtenir une réduction suffisante de la pilosité (> 80 %) est variable suivant la couleur de la peau et la zone considérée. Il faut compter 5 à 7 séances pour les aisselles, les jambes et le maillot, mais plutôt une dizaine pour le visage chez la femme ou la barbe chez l’homme. Ce nombre peut être plus élevé sur les peaux plus foncées. Dans tous les cas, les séances s’espacent après la 3e séance car les périodes de non-repousse passent progressivement de 1 à 3 mois voire plus. Cet effet est très intéressant dans les hirsutismes du visage.   Les effets secondaires sont avant tout la douleur qui peut être assez importante, surtout pour les peaux foncées. Lorsque la fluence délivrée est trop importante, il peut y avoir des hyperpigmentations en taches rondes (figure 1), ou plus rarement des hypopigmentations (figure 2) qui régressent spontanément en quelques semaines sans laisser de traces. Ces effets sont en général dus à un mauvais choix des paramètres du laser. D’une façon générale, la satisfaction des patients est très bonne. Figure 1. Hyperpigmentation liée à des brûlures superficielles survenant quand l’épilation se fait sur des poils longs ; disparaît rapidement après application d’un dermocorticoïde.  Figure 2. Hypopigmentation par brûlures post-laser diode.