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Dermatologie générale

Publié le 07 jan 2022Lecture 3 min

Quel diagnostic évoquer chez cette patiente de 48 ans qui consulte dans le cadre de petites papules érythémateuses ?

Jeanne DUBOIS*, Dominique TENNSTEDT**, *Service de dermatologie et de vénéréologie, CHU vaudois, Lausanne (Suisse), **Dermatologue, Nivelles (Belgique)

Une patiente de 48 ans, connue pour un diabète de type 2 non insulinorequérant (traitée par gliptines) et un tabagisme actif, consulte le service de dermatologie dans le cadre de petites papules érythémateuses, parfois pustuleuses, d’apparition soudaine, au retour de vacances sur la Côte d’Azur.

Quel diagnostic évoquer ? 1/ Une folliculite staphylococcique ? 2/ Une folliculite à germes Gram négatifs ? 3/ Une dermatite des chenilles processionnaires ? 4/ Des piqûres de puces ? 5/ Une gale d’origine animale ? 6/ Un zona atypique ? 7/ Une pathomimie ? 8/ Une rickettsiose (fièvre boutonneuse méditerranéenne) ? 9/ Un effet secondaire lié à la prise de gliptines ? 10/ Une autre pathologie  Quelle question faut-il poser ?  Quel examen faut-il faire ? Que proposer ? Les papules se situent sur le tronc et les fesses et sont présentes de manière stable depuis un peu plus de 3 semaines. Étonnamment, les lésions concernent principalement les flancs et respectent relativement le dos. Le visage et les membres sont parfaitement épargnés. La patiente se plaint essentiellement de prurits et de douleurs. Elle ne décrit aucune autre symptomatologie systémique. Il n’existe pas de contexte fébrile. Sur le plan personnel, la patiente a un chat qui semble en bonne santé. Initialement, son médecin généraliste avait conclu à une folliculite « particulière », d’étiologie indéterminée, avec un diagnostic différentiel qui restait ouvert au zona, mais atypique (car bilatéral), en lien avec le contexte diabétique. Un traitement antibiotique (clindamycine per os : 300 mg, 2 fois/j) et acide fusidique topique (3 fois/j) a été réalisé pendant une semaine. Toutefois, malgré cette thérapeutique bien conduite, la patiente décrivait un échec de résultat clinique, avec une péjoration de l’atteinte cutanée. Dans un deuxième temps, elle s’est dirigée vers un dermatologue qui a posé le diagnostic de dermatite des chenilles processionnaires ou de piqûres de puces. Il lui a recommandé la prise d’antihistaminiques per os associée à l’application de corticoïdes locaux puissants (clobétasol propionate). La pathologie s’est encore aggravée et les pustules se sont multipliées (figures 1 à 4). Le diagnostic à proposer est celui d’une folliculite à germes Gram négatifs (pyocyaniques). La question à poser est : avez-vous fréquenté un jacuzzi (hot tub ou spa) dans les 2 à 3 jours qui ont précédé l’apparition des lésions ? L’examen à réaliser est un frottis de pustules après les avoir ouvertes à l’aide d’une aiguille stérile. La prise en charge en cas de non-résolution spontanée consiste en l’administration d’une antibiothérapie per os adaptée au résultat de l’antibiogramme (dans le cas présent une quinolone). La patiente avait effectivement fréquenté un jacuzzi qui n’avait plus été utilisé depuis plusieurs semaines. L’eau stagnante était restée dans les canalisations et dans le jacuzzi. Les lésions se situaient essentiellement aux points d’appui lorsqu’elle était assise dans le jacuzzi, ce qui explique la localisation aux fesses et sur les flancs. Le frottis d’une pustule met en évidence la présence de nombreux bacilles pyocyaniques (Pseudomonas aeruginosa). Un premier traitement par crème à la sulfadiazine d’argent n’a pas été efficace et a donc rapidement été associé à la prise de ciprofloxacine per os (pendant 7 jours). Ceci a permis une résolution rapide de la symptomatologie tant subjective qu’objective. Des conseils concernant l’entretien de son jacuzzi (pH et taux de chlore) lui ont été donnés (via le fabricant du jacuzzi). Le bacille pyocyanique est un germe à Gram négatif opportuniste de la peau (essentiellement dans les conduits auriculaires, les plis axillaires et le périnée). La fréquentation d’un jacuzzi (ou d’un spa) au système de désinfection défaillant, ou inutilisé pendant un certain temps, en est souvent responsable. La macération prolongée sous un maillot de bain humide est le facteur favorisant principal. L’atteinte cutanée apparaît en général 8 heures à 2 jours après exposition à une eau contaminée. La résolution spontanée sans traitement est possible mais non systématique. Des antiseptiques peuvent être recommandés. En cas de persistance, une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme doit être prescrite (classe des quinolones en particulier). Le diagnostic différentiel peut se poser avec la dermatite des chenilles processionnaires ou érucisme, liée aux poils urticants des chenilles du pin ou du chêne.

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