Urticaire chronique spontanée : comment optimiser le parcours de soins des patients

Le fardeau de l’UCS en termes de qualité de vie (QDV) est beaucoup plus important que celui du psoriasis, même sévère. C’est une pathologie mal connue du patient et de son médecin généraliste pour des raisons cliniques et thérapeutiques. De fait, ses manifestions ressemblent à celles d’une maladie allergique aiguë bien connue, alors que c’est une maladie chronique non allergique. Quant à son traitement, il repose en première intention sur les anti-H1 — de 2e génération — qui sont considérés par les patients et les généralistes comme des médicaments « antiallergiques ». En outre, certains cas d’UCS relèvent d’une thérapie ciblée dont la première indication était l’asthme allergique. D’où un nomadisme médical avec des consultations chez des praticiens différents, des passages aux urgences, voire des hospitalisations, et parfois un recours à des acupuncteurs, des chiropracteurs, des phytothérapeutes… Enfin, la grande majorité des patients a des corticoïdes. PREMIÈRE CONSULTATION Le but de la première consultation au cabinet est de rétablir le diagnostic et de soulager le patient. Elle doit être bien structurée avec, dans un premier temps, un examen (ou des photos apportées) et un test de dermographisme. Il faut ensuite s’enquérir d’informations indispensables pour écarter les diagnostics différentiels : la date de début des manifestations (urticaire aiguë), le caractère fugace et quotidien ou non des lésions cutanées, la présence d’angiœdèmes ou de difficultés respiratoires (angiœdème à bradykinine), de facteurs déclenchants pertinents (urticaire inductible) et de symptômes systémiques (urticaires « systémiques »). Ces questions doivent être complétées par cinq explications, également essentielles, sur l’absence de gravité de la maladie, sa physiopathologie et son traitement à l’aide de schémas ainsi que l’objectif thérapeutique de 0 plaque, le danger des corticoïdes et la chronicité de la maladie. Il est important de rassurer le médecin traitant sur la posologie des anti-H1 et de devancer le pharmacien en précisant sur l’ordonnance « Je dis bien 4 cp/jour selon les recommandations sur l’urticaire chronique spontanée ». L’adaptation des doses, de 1 à 4 comprimés, se fera tous les 15 jours lors des consultations de suivi, avec une augmentation jusqu’à la dose minimale efficace et, à chaque consultation, des rappels sur la nécessité d’une prise systématique et sur le caractère non allergique de l’UCS. En cas de besoin d’un suivi des poussées ou si le patient est demandeur, on peut utiliser les scores sur l’application urtiCARE. La sévérité de la maladie et l’efficacité des traitements sont évalués, respectivement, par les scores UAS7 et UCT. La maladie est bien contrôlée si ce dernier est > 12. Il existe un score de QDV spécifique à l’UCS : le CU-QOL. L’échec des anti-H1 se définit par la persistance des symptômes avec retentissement sur la QDV malgré un traitement bien conduit et toléré à raison de 4 comprimés par jour pendant au moins 4 semaines, associés à une éducation thérapeutique du patient (ETP) minimale. AVANT ADRESSAGE À L’HÔPITAL Les patients peuvent être adressés à l’hôpital pour des besoins en ETP, des diagnostics différentiels ou la mise en route d’un traitement par omalizumab. Avant l’adressage, une consultation dédiée permet d’expliquer les raisons justifiant la prescription d’un traitement au mode d’action différent de celui des anti-H1 et le passage à l’hôpital. En l’absence de point d’appel clinique, le bilan pré-adressage d’une UCS est minimal : NFS et CRP. L’omalizumab est le seul traitement de troisième ligne à avoir une AMM dans l’UCS. Comme toute biothérapie, c’est un médicament à prescription initiale hospitalière avec un renouvellement annuel. Effectué en libéral, le suivi des patients ne nécessite pas de surveillance biologique. Les auto-injections sont possibles à partir de la quatrième dose chez les patients qui ont été formés par l’infirmière. Si l’omalizumab est efficace, les anti-H1 sont arrêtés. Dans le cas contraire, les injections seront rapprochées à 3 semaines. L’arrêt du traitement doit être progressif avec un espacement des injections à 5, 6, 7 puis 8 semaines sur 6 mois à 1 an. Il est envisagé après obtention des objectifs fixés avec le patient et dépend des habitudes de chaque praticien. Enfin, certains patients référés à l’hôpital peuvent aussi participer à des essais cliniques de nouvelles molécules.