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Infectiologie

11 mai 2020

Actualités sur la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente

Grégoire CHEVALIER, Joséphine MOREAU, François AUBIN, Service de dermatologie, CHU de Besançon

L’infection tuberculeuse latente (ITL) est associée à un risque d’évolution vers la tuberculose maladie (TM). Le risque de développer une TM au cours de la vie pour les patients atteints d’ITL est de 5 à 15 %. La TM survient majoritairement dans les 2 ans suivant le contact. La probabilité de passage de l’ITL à la TM dépend de la bactérie, de l’hôte et de facteurs environnementaux. La réactivation de la tuberculose peut être prévenue par un traitement préventif avec une efficacité comprise entre 50 et 75 %. Ainsi, dans les pays où l’incidence de la tuberculose est faible, la prise en charge de l’ITL dans les groupes à haut risque est l’une des mesures principales de la stratégie d’élimination de la tuberculose.

Epidémiologie L’ITL affecte près d’1/4 de la population mondiale (14 % en Europe). Elle concerne 6 % des enfants de moins de 15 ans (2 % en Europe). La prévalence des infections récentes (< 2 ans) est estimée à 1 % de la population globale. En France, l’ITL est à déclaration obligatoire (DO) chez les enfants âgés de moins de 15 ans. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a récemment(1) recommandé d’élargir cette surveillance, chez les sujets contacts, aux adolescents de 15-18 ans, et de concentrer les efforts de surveillance sur 2 groupes prioritaires : les enfants/adolescents contacts de cas de TM et les enfants migrants (jusqu’à 18 ans). Diagnostic de l'ITL  Le diagnostic d’ITL est indirect par l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) ou par le test de détection d’ inter féron gamma (IGRA). Les performances des tests de diagnostic sont encore insuffisantes. L’IDR ou le test IGRA ne permettent pas de distinguer le caractère récent ou non d’une infection tuberculeuse. Les résultats de l’IDR sont influencés par une vaccination par le BCG contrairement aux résultats des tests IGRA ; la valeur prédictive positive des immunodiagnostics est variable selon la population ; leur valeur prédictive négative est élevée chez les adultes et les enfants. Recommandations Depuis 2015, la Haute autorité de santé (HAS) recommande le dépistage de l’ITL(2) : chez les enfants de moins de 15 ans, provenant de zone de forte endémie tuberculeuse : Sud-Est asiatique, Pacifique, Afrique (22 %). L’interprétation des tests IGRA reste discutée chez les enfants de moins de 5 ans. Le dé - pistage systémat ique des enfants de moins de 15 ans exposés à un cas de TM préviendrait 159 000 cas de TM et éviterait la moitié des décès pédiatriques ; chez les patients infectés par le VIH lors du bilan initial. La HAS renouvelle par ailleurs son avis favorable concernant l’indication d’utilisation des tests IGRA avant la mise en route d’un traitement par anti-TNF alpha. En 2019, le HCSP propose d’élargir le dépistage de l’ITL à la classe d’âge de 15 à 18 ans, et recommande l’utilisation possible d’un test IGRA à la place de l’IDR pour le diagnostic d’ ITL chez les enfants de 0 à 5 ans exposés à un cas de TM pulmonaire. Pour les migrants Ils représentent la population cible prioritaire. Le risque de TM est maximal chez les sujets jeunes, dans les 2 ans suivant l’arrivée en France, en provenance de pays de haute endémicité de la tuberculose. Le dépistage de l’ITL n’est plus utile 5 ans après l’arrivée en France ; dépister et traiter l’ITL chez les jeunes migrants âgés > 18 ans et < 40 ans, en provenance de pays avec une incidence > 100/105 arrivés en France depuis moins de 5 ans, et ce, uniquement dans les conditions suivantes : immunodépression, vivant avec des enfants de moins de 18 ans, travaillant dans des collectivités d’enfants, travaillant en milieu de soins. Pour les voyageurs et expatriés Le dépistage de l’ITL est inutile au sein de la population générale des voyageurs, en particulier chez les touristes effectuant des séjours de courte durée (< 3 mois) des pays de forte endémici té tuberculeuse (taux d’incidence > 100/105) ; le dépistage au retour de voyage doit être discuté au cas par cas chez les adultes expatriés (séjour > 6 mois) et leurs enfants, séjournant de façon prolongée dans des pays de forte endémicité tuberculeuse (taux d’incidence > 100/105) et/ou présentant des facteurs de susceptibilité individuel s (âge < 5 ans , immunodépression) ; les tests IGRA doivent être effectués au moins 8 semaines après le retour. Pour les professionnels de santé La réalisation d’une IDR à l’embauche, complétée par un test IGRA en cas de positivité à plus de 5 mm, et une surveillance des soignants dans les services à risque (service accueillant > 5 patients tuberculeux bacillifères/ an), par IDR, en soulignant son caractère très imparfait ; tous les soignants ou étudiants des filières de formation en santé doivent bénéficier d’un test de dépistage de l’ITL de référence (IDR ou IGRA à préférer chez les sujets vaccinés par le BCG) ; il n’est pas recommandé de mettre en place, un suivi périodique de l’ITL par un test IGRA chez les PS, tout au long de leur parcours professionnel ou lors de leurs changements d’affectations, mais de prioriser les soignants travaillant dans des services à risque. Pour les personnes infectées par le VIH Dépister l’ITL chez tous les patients chez qui une infection par le VIH vient d’être découverte et qui vont débuter un traitement antirétroviral, quels que soient le nombre de lymphocytes CD4 et le pays d’origine ; l’utilisation préférentielle des tests IGRA (dont l’interprétation dépend du nombre de L CD4) ; de s’assurer de l’absence de TM avant de traiter systématiquement une ITL en cas test de dépistage d’ITL positif. Autres immunosuppressions Avant le début d’un traitement immunosupresseur, dépistage systématique chez tous les patients avant la mise sous traitement anti-TNF alpha ; avant transplantation d’organe solide ; insuffisance rénale avancée et chez les dialysés. Personnes vulnérables Malgré la recommandation de l’OMS de dépistage systématique chez les détenus, les sansabri et les consommateurs de drogues illicites, et la forte incidence de la TM en France (en 2017, chez les détenus : 97/105 et chez les sans-abri : 219/105) ; ne pas dépister systématiquement une ITL chez les détenus, les SDF et les consommateurs de drogues illicites ; le dépistage sera envisagé au cas par cas en présence de facteurs de risque individuels associés (provenance d’une région de haute endémicité et/ou immunodépression). Traitement de l'ITL  Le HCSP recommande : un traitement de première intention, chez l’adulte : isoniazide + rifampicine (Rifinah®) pendant 3 mois. Alternatives possibles : isoniazide 6 mois ou rifampicine 4 mois en cas de contact avec une tuberculose à bacilles résistant à l’INH : rifampicine 4 mois (première intention) ; une visite mensuelle chez un praticien pendant toute la durée du traitement ; un avis d’expert avant l’administration d’un traitement antituberculeux préventif chez un sujet au contact d’une tuberculose multirésistante.

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