Lésion pigmentée hétérogène du mamelon

Observation Une femme de 54 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, consultait pour une lésion pigmentée du sein gauche évoluant progressivement depuis 5 ans. L’examen notait une lésion pigmentée, hétérogène, mal limitée et discrètement kératosique de la région aréolo-mamelonnaire gauche (figure 1). Le mamelon était indolore, non invaginé, non ulcéré et sans écoulement lors du pincement. La palpation du sein ne révélait pas de masse sous jacente. L’examen du sein controlatéral était normal. Les aires ganglionnaires étaient libres. Une biopsie cutanée (figure 2) et une immunohistochimie (figure 3) étaient réalisées.   Figure 1. Lésion pigmentée. Figure 2. Biopsie cutanée. Figure 3. Immunohistochimie.   L’étude anatomopathologique montrait une prolifération intra-épidermique de cellules claires de grande taille à cytoplasme abondant et à noyaux nucléolés. Ces cellules siégeaient dans la couche basale de l’épiderme et ascensionnaient parfois jusque dans la couche granuleuse, isolées ou groupées en petits amas. On notait par endroit une aniso-caryose avec quelques mitoses. Ces cellules s’associaient à de très nombreux mélanocytes dendritiques, riches en pigment mélanique, siégeant à leur contact. Le derme était le siège d’un infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire et histiocytaire sans foyers de micro-invasions tumorales. Les cellules tumorales étaient négatives pour la protéine PS100, la HMB 45, le Mélan A et la cytokératine 7, positives pour l’antigène de la membrane épithéliale (EMA), la pancytokératine (KL1, l’AE1/AE3) et l’estrogène, l’antigène CA 15-3. Le diagnostic de maladie de Paget dans sa forme pigmentée était retenu. Une échomammographie réalisée à la recherche d’un cancer sous-jacent était normale. L’IRM mammaire révélait un épaississement cutané de la région aréolaire, sans anomalie du parenchyme mammaire. La tumorectomie proposée était refusée par la patiente, qui était perdue de vue.   Commentaires Classiquement, la maladie de Paget se présente cliniquement sous forme d’une plaque eczématiforme, érythémato-croûteuse, érosive ou fissuraire, souvent prurigineuse, s’étendant progressivement de façon centrifuge à limite nette, réalisant une plaque rosée à surface squameuse ou suintante touchant le mamelon et débordant sur la région aréolaire(1). L’aspect pigmenté est une variante clinique peu fréquente, décrite pour la première fois par Ho et coll. en 1990. Une quinzaine de cas de maladie de Paget mammaire pigmentée a été rapportée dans la littérature(2-5) touchant avec prédilection le sexe masculin(2,4,6). Cliniquement, elle peut facilement être confondue avec un mélanome ou une métastase pigmentée d’un adénocarcinome mammaire(4,5,7), justifiant ainsi la demande d’explorations complémentaires(8). La lésion est souvent asymptomatique, discrètement prurigineuse, ayant une évolution très prolongée avant que le diagnostic ne soit porté. À l’examen clinique, souvent il n’existe pas de masse mammaire palpable sous-jacente comme dans notre cas. En effet, sur une série de 70 malades présentant la maladie de Paget mammaire, Kothari et coll. ne retrouvaient de masse mammaire palpable que dans un tiers des cas, alors que l’étude histologique a montré un adénocarcinome galactophorique dans 98,6 % des cas(9). Le pronostic dépendra du stade de la tumeur sous-jacente(8). Dermoscopiquement, l’aspect est celui d’une pigmentation réticulée avec ou sans mottes irrégulières noirâtres et parfois des structures et des bandes de régressions indistinguables de celles du mélanome(5,10). Le diagnostic de la maladie de Paget est confirmé par l’examen anatomopathologique, montrant dans l’épiderme de grandes cellules à cytoplasme clair et abondant à noyau large et nucléolé, dispersées dans l’épiderme, parfois groupées en amas au niveau de la couche basale. Le cytoplasme des cellules de Paget sont colorées dans 30 % des cas par l’acide périodique de Schiff (PAS)(2,5). Toutefois, cet aspect anatomopathologique est non spécifique, pouvant discuter le diagnostic de mélanome ou de la maladie de Bowen mammaire(5). Une étude immunohistochimique est alors nécessaire, les cellules expriment les cytokératines glandulaires de faible poids moléculaire dans 90 % des cas, dont la cytokératine 7 (CK7) ; toutefois, dans de très rares cas, ce marqueur est négatif(2,11) comme dans notre observation, nécessitant l’utilisation de marqueurs épithéliaux supplémentaires, dont les pancytokératines (KL1, l’AE1/AE3), l’antigène de membrane épithéliale et l’antigène carcinoembryonnaire. La protéine PS100 peut être positive dans de rares cas, mais jamais pour les autres marqueurs mélanocytaires tels que le HMB45 et le Mélan-A(12). Le diagnostic différentiel histologique se pose surtout avec le mélanome à type de SSM du fait de l’analogie morphologique des cellules tumorales, mais la maladie de Paget demeure intraépidermique alors que le SSM de la même extension infiltre toujours le derme sous-jacent(13-16). Le mécanisme physiopathologique de l’hyperpigmentation reste discuté, il s’agit soit d’une production locale par les cellules cancéreuses de facteurs favorisant le chimiotactisme des mélanocytes, soit que les cellules tumorales sont elles-mêmes riches en pigment mélanique(5,15). Dans cette dernière situation, il s’agit soit d’un transfert de mélanine des mélanocytes vers les cellules tumorales, soit d’une activité propre de ces cellules à phagocyter les pigments mélaniques(2-4).   Conclusion Notre observation est particulière non seulement par l’aspect pigmenté de la tumeur, mais également par l’absence d’expression tumorale de la CK7. Elle illustre les difficultés de diagnostic histologique, où tout un panel de marqueurs immunohistochimiques reste indispensable pour la distinguer d’un mélanome du mamelon.