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Troubles pigmentaires

01 avr 2014

Le vieillissement des mains : que proposer à nos patients ?

S. BOISNIC, Directeur de recherche, GREDECO
Après le vieillissement du visage, l’aspect des mains, difficile à cacher, reflète l’âge réel du sujet. Face à une demande de rajeunissement de la face dorsale des mains, il est nécessaire de combiner différentes techniques agissant sur les différents compartiments de la peau (amélioration de la qualité de la peau, traitement des lentigos, restauration de volume). La réussite du traitement consiste à respecter trois éléments indispensables : le naturel, l’harmonie et la discrétion.
    Illustration/Figure 1. Ridules du dos de la main (aspect fripé). Une parfaite connaissance de l’anatomie et du processus de vieillissement va permettre de choisir la meilleure stratégie de rajeunissement des mains en faisant appel à des techniques peu invasives et sans éviction sociale. Histologie et anatomie de la face dorsale de la main La peau de la face dorsale des mains est plus fine et sèche que sur le reste du corps. Des différences histologiques sont en effet observées avec un épiderme plus épais (117 μm) par rapport au bras (49-63 μm). En revanche, le derme est plus mince avec en moyenne 144 μm pour le derme papillaire (versus 180-250 μm au niveau des bras) et 1 100 μm pour le derme moyenprofond (versus 2 000 μm au niveau du bras). L’organisation des fibres élastiques et des faisceaux de collagène du derme de la main est cependant identique au reste du corps. La structure de l’hypoderme est également différente, avec la présence de trois niveaux (lamina) limités par des fascias. • Le niveau superficiel ne contient aucune structure apparente et comporte 8 à 12 adhésions septales perpendiculaires à la peau. Les adhésions septales, renfermant de nombreux capillaires, sont extrêmement fragiles et sont facilement sectionnées pendant les procédures chirurgicales. C’est pourquoi la connaissance parfaite des composants de chaque lamina est nécessaire afin de réussir une intervention esthétique au niveau des mains. • Le niveau intermédiaire contient des veines et des nerfs. Les veines de la couche intermédiaire suivent le système artériel et s’organisent en un réseau superficiel et profond. Entre les deux groupes de veines, se situe un espace vide où les interventions améliorant l’aspect de la main peuvent être effectuées. La densité des capillaires au niveau de la face dorsale de la main est quatre fois plus importante qu’au niveau des pattes d’oie, mais leur longueur est trois fois plus courte. • Le niveau profond de l’hypoderme renferme les tendons extenseurs permettant la mobilité des doigts. Le dernier fascia recouvre les muscles interosseux et les os du métacarpe. La face dorsale de la main est plus sèche car elle contient un faible nombre de glandes sébacées avec, en conséquence, des modifications de la barrière cutanée et une augmentation de la perte insensible en eau. De plus, la déshydratation est augmentée car les mains sont sollicitées par diverses activités, travaux ménagers, utilisation d’un clavier d’ordinateur, jardinage, hygiène, etc. Elles sont également soumises quotidiennement aux agressions extérieures. Le froid, véritable ennemi des mains, diminue les moyens de défense naturels de la peau en altérant le film protecteur et en ralentissant le flux sanguin. La peau desséchée devient ainsi plus vulnérable avec apparition d’irritations et de gerçures.   Particularités histologiques du dos de la main • Peau plus fine en raison de la diminution de l’épaisseur du derme. • Organisation particulière de l’hypoderme en 3 couches. • Peau plus sèche   Modifications cliniques et histologiques de la face dorsale des mains au cours du vieillissement Le vieillissement chronologique génétiquement programmé et le photovieillissement sont amplifiés au niveau des mains par des facteurs exogènes (conditions climatiques, produits ménagers…). Les signes cliniques du vieillissement des mains se manifestent par un amincissement de la peau avec en surface apparition de rides et ridules (aspect fripé) et de lentigos, d’une visibilité accentuée des veines et des tendons extenseurs. Il s’y associe une fonte adipeuse et musculaire avec des articulations proéminentes et déformées au niveau des doigts. • L’amincissement de la peau de la face dorsale de la main est en rapport avec une diminution de l’épaisseur de l’épiderme et du derme, la perte de volume du tissu adipeux et l’atrophie musculaire sous-jacente. • L’apparition des rides et des ridules (figure 1) est en rapport avec l’amincissement de la peau, mais également avec la diminution de l’élasticité et les fibres de collagène.   Figure 1. Ridules du dos de la main (aspect fripé). Les fibres élastiques donnent en effet à la peau son élasticité avec la possibilité de l’étirer de 120 à 150 % et un retour à son stade initial. La quantité de fibres élastiques et de collagène diminue et les fibres se raccourcissent. • Les lentigos (figures 2 et 3) apparaissent avec l’âge et sont en rapport avec une hyperpigmentation des kératinocytes de la couche basale, associée à un dérèglement des mélanocytes.   Figure 2. Lentigos. Figure 3. Visualisation d’un lentigo en macrophotographie (x 30).  • La visibilité accentuée des veines (figure 4) est en rapport avec la diminution des fibres élastiques, qui composent en partie les parois des veines, l’amincissement du derme et du tissu adipeux. Les veines sont proéminentes et d’aspect tortueux. • La visibilité des tendons n’est pas obligatoirement un signe de vieillissement car elle peut être observée chez des sujets jeunes. Les articulations deviennent proéminentes avec un aspect parfois déformé. • La fragilité de la peau s’aggrave aussi avec l’âge, avec une diminution de la capacité des fibroblastes à synthétiser du collagène, et une fragilité des capillaires en partie en rapport avec une perte d’élasticité de leur paroi, favorisant ainsi la formation d’hématomes.   Figure 4. Visibilité accentuée des veines. Stratégie de rajeunissement : que proposer à nos patients ?   Traitement des lentigos Des précautions pour le traitement des lentigos sont nécessaires en raison de la faible densité en follicules pilo-sébacés dans le derme et de la finesse de la peau au niveau de la main, responsables d’un processus de cicatrisation plus lent, avec un risque accru de cicatrices et d’hypochromies séquellaires. Si les lentigos sont peu nombreux, on peut utiliser l’azote liquide, la lumière intense pulsée (IPL) ou le laser pigmentaire. L’azote liquide doit être utilisé avec précaution en raison des risques d’hypochromie définitive. L’IPL a une efficacité reconnue sur l’élimination des lentigos avec en moyenne 3 à 6 séances. Les lasers Q Switched (laser pigmentaire) produisent une impulsion unique très courte de quelques nanosecondes et de forte puissance, permettant de fragmenter la mélanine par un effet thermomécanique sans brûlure et sans risque d’achromie. Une à deux séances espacées de 2 mois sont nécessaires, de préférence en hiver afin d’éviter la photoexposition. Si les lentigos sont nombreux, le peeling, de préférence superficiel, peut être réalisé avec plusieurs séances comportant donc une concentration de principe actif faible (ne pas dépasser, par exemple, le TCA 15 %) au lieu d’une seule séance à haute concentration. Les technologies développées plus récemment sont les LED pour leur effet préventif sur la réapparition des lentigos en agissant sur la régularisation du métabolisme des mélanocytes.   Traitement des rides et ridules du dos de la main La diminution des rides et ridules de la main peut faire appel aux lasers infrarouges, aux lasers fractionnés CO2 ou Erbium Yag et à la radiofréquence. Le laser fractionné CO2 permet de constater une diminution d’environ 50 % des rides et une amélioration de la texture de la peau. Les lasers de remodelage non ablatifs vont permettre, sans éviction sociale, d’augmenter la tonicité de la peau et de diminuer les ridules du dos de la main. La radiofréquence stimule la synthèse de collagène et peut améliorer l’aspect de la peau ; elle peut être utilisée pour les peaux mates. Il est préférable de commencer par ces traitements avant de réaliser des injections de fillers pour la restauration des volumes de la main afin d’éviter leur résorption trop rapide.   Traitement des anomalies de texture La mésothérapie, qui utilise de l’acide hyaluronique et des polyvitamines, va permettre dans un grand nombre de cas d’améliorer la texture de la surface de la peau en favorisant son hydratation. Trois à six séances espacées de 15 jours à 3 semaines sont nécessaires.   Restauration de la perte de volume du dos de la main C’est là qu’interviennent les fillers. Ils doivent être injectés de préférence dans la couche superficielle de l’hypoderme afin de ne pas altérer les veines et les nerfs de la couche intermédiaire. Plusieurs injections sont réalisées en parallèle au fascia afin d’éviter la section des adhésions septales contenant des capillaires. • Les fillers résorbables utilisés peuvent être composés d’acide hyaluronique ou de collagène. Le résultat est immédiat avec disparition de la visibilité des veines apparentes (figure 5) et des tendons avec durabilité des résultats de 6 à 18 mois. Les effets secondaires peuvent consister en l’apparition d’hématomes aux sites d’injection et exceptionnellement de nodules ou de granulomes inflammatoires nécessitant plusieurs mois pour leur résorption (la résorption peut être accélérée par l’utilisation en infiltration in situ de hyaluronidase ; mais ce produit, à potentiel allergisant, n’a pas d’AMM et n’est pas commercialisé en France). Figure 5. Diminution très importante de la visibilité des veines dilatées après injection par filler (B).           • Un essai clinique réalisé par N.S. Sadick en 2011 chez 10 sujets a permis d’observer, après injection de particules d’hydroxy-apatite de calcium, des effets secondaires limités et une persistance d’un effet clinique après 12 mois. Pour d’autres auteurs, en l’absence d’étude publiée au niveau de la main, il est nécessaire d’être prudent en raison de la persistance du filler à long terme. C’est avec ce filler à base de calcium que les risques de nodules sont les plus grands, avec quasi-impossibilité de les aider à se résorber (infiltrations in situ de sérum physiologique additionné de lidocaïne lorsque les nodules sont assez gros). • Le lipofilling par l’injection de tissu adipeux autologue permet un remplissage superficiel souscutané avec masquage des veines dorsales et des tendons. Des nodosités calcifiées de grandeur variable apparaissent parfois sur le moyen terme, similaires aux calcifications après lipofilling des seins : elles peuvent bénéficier d’une exérèse. À noter que la qualité de la cicatrisation est en général excellente à partir de la soixantaine : l’exérèse peut ainsi réaliser parfois un véritable lifting des mains en réduisant l’excès cutané.     Traitement des veines turgescentes Deux techniques peuvent être utilisées : la sclérothérapie pour minimiser la proéminence des veines, ou leur éveinage. Le laser endoveineux peut réaliser ce traitement avec succès, avec cependant la nécessité de ne pas réséquer toutes les veines et vérifier la présence d’une circulation veineuse correcte à l’avant-bras. Des questions restent posées sur le retentissement hémodynamique et la dilatation secondaire des autres veines. La technique « futuriste » serait de traiter la paroi veineuse par laser pour stimuler le processus endogène de néocollagenèse. Traitement des nodosités d’Heberden en rapport avec l’arthrose interphalangienne distale Cette technique est réalisée par les chirurgiens de la main.   Conclusion La face dorsale de la main est la deuxième « face sociale » de l’individu avec une demande thérapeutique en augmentation comme pour toutes les indications du corps. Il est important de se rappeler que le vieillissement des mains est un processus tridimensionnel nécessitant de restaurer en superficie la texture de la peau et en profondeur la perte de volume du tissu adipeux et musculaire. Les thérapies nécessitent donc d’être associées pour obtenir un résultat optimal.

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