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Congrès

11 fév 2021

Toxicités cutanées des traitements oncologiques

M. DEKER, Paris
Toxicités cutanées des traitements oncologiques

La toxicité des traitements oncologiques se traduit souvent par diverses manifestations dermatologiques qui altèrent la qualité de vie et peuvent obérer la poursuite du traitement. Le dermatologue est le mieux placé pour les prendre en charge, dans la mesure où il est formé à analyser la sémiologie des lésions dans le cadre d’une démarche diagnostique, qu’il sait manier les traitement topiques et connaît bien leur galénique.

PRINCIPALES TOXICITÉS DERMATOLOGIQUES Au-delà de la xérose cutanée, observée couramment chez les patients recevant une chimiothérapie et/ou une immunothérapie ou une thérapie ciblée, d’autres effets secondaires cutanés plus inhabituels et plus ou moins graves peuvent survenir sous traitement. • Les inhibiteurs EGFR, de même que les inhibiteurs mTOR et les anti-MEK, sont responsables d’éruptions acnéiformes, papulo-pustuleuses dans les zones riches en glandes sébacées, le plus souvent modérées. Dans les formes difficiles à traiter il faudra rechercher une surinfection à S. aureus et la traiter. Un traitement préventif par cycline n’est pas recommandé dans les formes de grade 1 (< 10 % de la surface corporelle), hormis situations particulières ; en revanche, les patients devraient être informés de cette éventualité et éduqués (utilisation de cosmétiques adaptés, éviter l’exposition au soleil). En cas d’éruption de grade 2 (10-30 % de la surface corporelle), un traitement local antibiotique (clindamycine, métronidazole) et corticoïde, associé à la doxyclycline per os est nécessaire. L’arrêt temporaire de la thérapie ciblée sera discuté en cas de grade 3. • Une autre manifestation toxique de ces thérapies est représentée par les paronychies et les granulomes pyogéniques dans 20 % des cas. Contrairement aux éruptions acnéiformes, ces manifestations vont persister, d’autant que le patient ne fait pas toujours le lien avec son traitement oncologique. Les gestes chirurgicaux sont volontiers morbides sur ces terrains fragilisés. Aussi est-il préférable de débuter par des soins de support en adressant au podologue et en essayant les bêtabloquants en topique, plus efficaces au niveau des doigts que des orteils. Les onycholyses sont principalement dues aux taxanes, mais aussi aux inhibiteurs FGFR. Elles nécessitent un traitement proactif (découper la tablette, évacuer les abcès, faire des cultures bactériennes). • Le syndrome main-pied mériterait d’être inscrit dans le cadre plus large d’érythème toxique à la chimiothérapie, de mécanisme inflammatoire non allergique et dose-dépendant. Il s’agit de lésions inflammatoires prurigineuses survenant dans les zones de friction ou de sudation, dans un contexte de surpoids ou de fièvre. Il est conseillé aux patients de se laver après la chimiothérapie et d’éviter les atmosphères favorisant la sudation. Les syndromes main-pied se rencontrent aussi sous traitement par les anti-VEGF et/ou anti-BRAF, et sont responsables de kératoses inflammatoires très localisées aux points d’appui. En pratique, les patients doivent éviter les traumatismes, si besoin consulter le podologue. Lorsque la kératose devient inflammatoire, il faut discuter avec l’oncologue de la dose administrée. • Les checkpoints inhibiteurs (PD-1, PD-L1 et CTLA-4) donnent des réactions cutanées très fréquentes à type de prurit, rash, vitiligo, plus graves si les molécules sont associées. La manifestation la plus fréquente (25 % en monothérapie) est un exanthème non spécifique dominé par le prurit. Les lésions sont limitées (3 % de grades 3), respectant le visage, d’aspect eczématiforme, spongiotique en histologie, et associées à une augmentation des IL-6, IL-10, des éosinophiles et IgE. Toute éruption atypique doit faire l’objet d’une biopsie. La principale toxicité sous checkpoint inhibiteur est la pemphigoïde bulleuse. Enfin, on n’oubliera pas d’examiner la muqueuse buccale, les réactions lichénoïdes étant très fréquentes. PLACE DU DERMATOLOGUE DE VILLE DANS LA PRISE EN CHARGE L’immunothérapie et les thérapies ciblées sont de plus en plus utilisées pour traiter les cancers les plus fréquents. En contrepartie de leurs bénéfices en survie, elles apportent une toxicité cutanée qui impacte lourdement sur la qualité de vie par son caractère douloureux, affichant et l’inquiétude qui l’accompagne. Le dermatologue doit être rapidement disponible pour prendre en charge ces patients. Il n’est pas indispensable de connaître précisément les molécules auxquelles le patient est soumis. L’objectif est de le soulager ; en cas de toxicité grave, le traitement aura été interrompu par l’oncologue. La tâche du dermatologue est de traiter l’urgence ressentie: lésions affichantes, douloureuses, etc. Le retentissement physique et psychique est fonction de la durée du traitement oncologique. Devant toute éruption cutanée, il faut d’abord éliminer une hypersensibilité immédiate et une toxidermie sévère, surtout chez des patients polymédicamentés. L’ensemble des téguments et des phanères doit être examiné. Les éruptions sont souvent classiques mais certains tableaux, comme l’érythème toxique à la chimiothérapie et le syndrome main-pied, doivent être connus. De même, il faut penser à une infection primitive ou une surinfection cutanée. Toutes les toxicités dermatologiques peuvent entraîner des séquelles : dystrophies unguéales, alopécie permanente, radiodermite chronique, outre des risques de carcinome basocellulaire ou d’angiosarcome. BIODERMA INNOVE POUR LA QUALITÉ DE VIE Bioderma a sélectionné deux grands types de problèmes dermatologiques, les sécheresses cutanées et les lésions non suintantes : la sècheresse cutanée est une manifestation courante de la chimiothérapie, comme de l’insuffisance rénale et du diabète ; parmi les lésions non suintantes, figurent le syndrome main-pied, les radiodermites aiguës et les cicatrices post-opératoires de la chirurgie oncologique. La plupart du temps, les patients traités pour une pathologie cancéreuse ne parviennent plus à utiliser leurs produits cosmétiques habituels et recherchent une solution spécifique. Le laboratoire a mené une enquête auprès de 278 patientes traitées pour un cancer du sein, dont les résultats sont instructifs. En effet, 75 % des patientes changent de produit d’hygiène durant le traitement et leurs critères de choix d’un cosmétique sont d’abord la prescription par un professionnel de santé, puis la composition du produit et la disponibilité d’un produit spécifique où l’indication est inscrite sur l’emballage. Bioderma a choisi de mettre en place une réflexion spécifique à chaque étape du développement avec une démarche de sécurisation des produits, appelée MEDISECURE, qui repose sur trois piliers : les ingrédients, les études cliniques et un emballage adapté. Les ingrédients sont strictement sélectionnés pour garantir une sécurité optimale, en les choisissant sur le plan toxicologique pour une utilisation a minima chez une femme enceinte ou un nourrisson. Concernant les actifs, seuls des extraits parfaitement caractérisés sont sélectionnés ; Le laboratoire n’a pas utilisé le processus habituel consistant à créer un nouveau brevet mais a développé des formules simples qui répondent strictement aux besoins des patients, tout en les rassurant sur la sécurité des produits. Chaque étude clinique qui a été réalisée l’a été avec un seul produit et non des kits de produits associant produits d’hygiène et de soin, avec une méthodologie rigoureuse et une évaluation par des médecins investigateurs. Enfin, l’emballage consiste en des tubes pratiques bénéficiant d’une technologie tubairlessTM qui évite le retour d’air dans le produit et permet son expulsion sans effort : en appuyant sur une petite bulle au milieu du tube, un système de poche intérieure se rétracte au fur et à mesure de l’utilisation du produit, ce qui va faciliter l’usage et permet l’utilisation à 360°. Deux nouveaux produits viennent ainsi enrichir les gammes Atoderm et Cicabio, Atoderm Xéréane et Cicabio Restor. D’autres produits sont attendus pour des effets secondaires d’autres pathologies et traitements. Atoderm Xéréane, baume nourrissant et apaisant des sécheresses liées à la chimiothérapie, les séances de dialyse et le diabète, a été testé dans le cadre d’une étude multicentrique observationnelle chez 40 patients de 28 à 83 ans (3 visites à J0, J7 et J28, 1-2 applications/j), sous chimiothérapie conventionnelle, ciblée ou hormonale, ayant une sécheresse de grade 1-3 à l’inclusion selon les critères du CTCAE. L’évaluation a porté sur les critères CTCAE, le score SRCC et une autoévaluation, la tolérance et la qualité de vie (DLQI). Les critères de succès sont un passage à un grade inférieur, une évolution favorable des signes cliniques et de la qualité de vie. Les résultats sont bons : 95 % d’amélioration ou disparition de la sécheresse, avec une amélioration des scores entre 76 et 82 % ; diminution de l’impact sur la qualité de vie de 80 % et parfaite tolérance. Cicabio Restor, soin apaisant et protecteur, est conçu pour les peaux lésées et les cicatrices de chirurgie oncologique. Il a été testé dans le syndrome main-pied chez 34 patients pendant 28 jours (visites à J0, J7 et J28), sous traitement oncologique simple ou combiné avec une atteinte soit isolée des mains, soit isolée des pieds, soit des mains et des pieds. L’évaluation par le médecin a concerné la zone la plus atteinte portant sur l’érythème, les fissures, la douleur et les dysesthésies ; l’étude comporte aussi une autoévaluation et une évaluation de la tolérance. Les résultats sont également bons : 78 % d’amélioration ou de disparition des signes du syndrome main-pied, diminution des signes cliniques de 50 à 71 %, amélioration de la qualité de vie.

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