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Congrès

13 mai 2020

Quoi de neuf dans la prise en charge des cicatrices ?

D. CARO, Boulogne-Billancourt

La cicatrice signifie la fin de la plaie mais pas nécessairement la fin des difficultés. Élargissement, dyschromie, hypertrophie, chéloïde, le risque d’évolution pathologique d’une cicatrice est bien réel. Les évolutions récentes dans la prise en charge des cicatrices concernent principalement quatre domaines : la pression négative pour prévenir les infections du site opératoire, la gestion du risque d’élargissement cicatriciel postopératoire, le contrôle de l’inflammation de la cicatrice et la chirurgie.

En 2018, l’intérêt de la pression négative (TPN) incisionnelle pour éviter les complications infectieuses du site opératoire (et par conséquent le risque d’hypertrophie) se confirme avec la possibilité d’utiliser des pansements actifs spécifiques : Prevena™ (125 mmHg, 45 ml ; Acelity), Pico™ (80 mmHg ; Smith & Nephew), Avelle™ (80 mmHg, Convatec). L’objectif est d’attirer et de maintenir les berges de la plaie en contact l’une avec l’autre en exerçant une pression négative (variable selon les pansements). L’autre intérêt est d’aspirer les exsudats. Une étude de Hyidig et al. parue en août confirme clairement la place de la pression négative dans cette indication. Il s’agit d’un essai randomisé, contrôlé, multicentrique, comparant la TNP aux pansements post-opératoires standards chez 876 femmes obèses (IMC > 30 kg/m2) ayant eu une césarienne. Le risque d’infection au site opératoire était deux fois moindre dans le groupe TPN : 4,6 % versus 9,2 % (p = 0,007). Le bénéfice restait significatif quel que soit l’IMC(1). L’intérêt de la TPN a également été démontré pour d’autres types de plaies (arthroplastie de la hanche(2), plaies abdominales(3)) et cela quel que soit le dispositif médical proposé(4). Des outils pour prévenir l'élargissement Outre la maîtrise du risque infectieux, le maintien des berges bord à bord est important pour prévenir le risque d’élargissement cicatriciel et de cicatrices pathologiques (hypertrophie, chéloïde). Actuellement, on dispose de trois outils qui ont fait leurs preuves : Embrace™, Zip® et les immobilisations externes. Embrace™ (Neodyne) est un silicone intelligent dont les fibres sont prétraitées, qui ramène les berges de la plaie l’une contre l’autre. Ce dispositif est très utilisé aux États-Unis. Dès 2014, Longaker a montré son intérêt chez 36 patients avec une plaie abdominale. Embrace™ était posé sur la moitié de la plaie, l’autre moitié servant de témoin, le traitement durait 5 semaines. À 1 an, la zone traitée avait significativement un meilleur aspect que la zone témoin : VAS (visual analog scale ; p = 0,027), POSAS (patient and observer scar assessment scale ; p = 0,02) et chirurgien (p < 0,001)(5). Zip® (Zipline Médical) est un dispositif médical non invasif, rapide à installer, qui peut être utilisé comme dispositif de fermeture des incisions à la place des sutures, colle, agrafes et adhésifs. Sa tension est réglable. Il est maintenu en place de 2 semaines à 2 mois selon les cas. Il a montré son intérêt dans différentes situations : incisions larges (jusqu’à 4 cm) sur cicatrice de brûlure, chirurgie orthopédique avec une possibilité de débuter la rééducation fonctionnelle plus tôt, ou en prévention des chéloïdes (pour laquelle les études sont en cours et la démonstration de l’efficacité pas encore apportée). Un risque d'hypertrophie plus important chez les jeunes  Tout élément pouvant réduire l’inflammation apporte sa contribution. On a tendance actuellement à combiner plusieurs techniques pour améliorer les résultats. Reste à déterminer la meilleure combinaison possible. De ce point de vue, mieux comprendre les facteurs impactant la cicatrisation est fort utile. Tel était l’objectif d’un essai rétrospectif conduit sur 361 patients avec une cicatrice hypertrophique, répartis en trois groupes selon l’âge : moins de 30 ans, 30-55 ans et plus 55 ans. Les causes et les traitements des cicatrices étaient variables. Le critère de l’étude était le temps de maturation. Le travail a confirmé que les jeunes ont un temps de maturation plus long que les plus âgés : 35,76 mois chez les moins de 30 ans versus 22,53 mois chez les plus de 55 ans (p < 0,05), 34,64 mois chez les 30-55 ans. Les auteurs ont également observé des différences selon les traitements : les temps les plus courts étaient obtenus avec la pressothérapie (23,2 mois), suivaient les traitements combinés (30,59 mois), le silicone (35,51 mois) et les injections (46,43 mois). À noter qu’il n’y avait pas de différence significative entre les diverses causes de cicatrice(6). Compression, silicone et microperforations Le silicone est utilisé depuis 1986 pour traiter les cicatrices. Quelle est sa place par rapport à la compression ? Pour répondre à cette question, un essai randomisé prospectif monocentrique incluant 60 patients avec des cicatrices de brûlures a été conduit. Les patients étaient répartis en 2 groupes : bandages élastiques cohésifs ou plaques de silicone. Les critères d’évaluation étaient la couleur et le POSAS. L’auteur a conclu à la supériorité du bandage, qui assure une pression standardisée et uniforme et qui s’est avéré remporter de meilleurs scores POSAS que le silicone. Ce résultat confirme le bénéfice de la compression montré dans l’étude précédente(7). On dispose maintenant de silicone en spray (KELO-COTE®) qui semble avoir la même efficacité que la forme gel (tous deux associés à la pressothérapie) avec une meilleure praticité : plus facile à appliquer sur les surfaces inégales ou les grandes surfaces, pas besoin de fixation secondaire. L’intérêt des microperforations, jusqu’à présent considérées comme un gadget (assez douloureux), a fait l’objet d’un travail récent. Il s’agit d’une étude de cohorte portant sur 20 patients âgés en moyenne de 35 ans, avec une cicatrice datant de plus de 2 ans présentant un érythème persistant. Les microperforations étaient réalisées avec un roller couvert d’aiguilles de 3 mm de longueur, passé sur la cicatrice dans toutes les directions entraînant des microplaies saignant en intradermique. Les patients étaient suivis 12 mois. Les auteurs de ce travail concluent à une amélioration significative de l’érythème. Toutefois, d’autres études devront confirmer ces résultats(8). Quelle place pour le 5-FU ?  Enfin, un sujet très actuel concerne la place des injections de 5-FU, sachant que le ministère a mis en garde sur l’utilisation du 5-FU dans les cancers chez les patients porteurs de déficit enzymatique. Mais dans le cas présent, le 5-FU est injecté dans les cicatrices et non par voie veineuse. Et si on compare les injections de 5-FU à celles de cortisone, il semble que l’efficacité soit comparable mais que la tolérance du 5-FU soit meilleure, avec moins d’atrophie graisseuse et de télangiectasies. Et pour juger de l’intérêt du 5-FU, une autre étude a comparé le 5-FU et les corticoïdes, tous deux associés au laser fractionné. Cet essai prospectif en double aveugle a inclus 20 patients qui avaient trois sessions à 3 semaines d’intervalle, soit de laser fractionné + corticoïdes (20 mg/ml), soit de laser fractionné + 5-FU (50 mg/ml). Là encore, l’efficacité des deux traitements était comparable, mais l’association 5-FU + laser était mieux tolérée(9). Enfin, un travail a évalué l’intérêt de l’association 5-FU + cortisone (triamcinolone) versus cortisone seule chez 120 patients avec des cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes. Les patients recevaient 8 injections à 1 semaine d’intervalle. L’évaluation 4 semaines après l’arrêt du traitement a montré une meilleure efficacité de l’association 5-FU + TAC que le TAC seul(10). Importance de la technique chirurgicale L’intérêt de lasers et LED dans la prise en charge des cicatrices fait l’objet de divers travaux de plus en plus démonstratifs sur l’intérêt du laser fractionné ablatif pour traiter l’hypertrophie et les chéloïdes mineures, du Dye laser sur les dyschromies et des LED associées aux chromophores pour améliorer la cicatrisation. Techniques à suivre dans les mois à venir. En revanche, concernant la chirurgie, 2019 ne fait que con firmer les fondamentaux : le chirurgien doit respecter les principes d’alignement des sutures. La plupart des cicatrices pathologiques étant liées à des forces mécaniques, il faut absolument respecter les lignes de Langer. Des techniques anciennes sont encore parfaitement d’actualité. La greffe de peau totale chez les brûlés est le meilleur traitement, mais attention au colour matching lorsqu’on utilise de la peau totale. Il faut se méfier des résultats (dyschromie, poils, etc.). Au total, beaucoup reste à faire dans le domaine de la prévention des cicatrices pathologiques. En postopératoire des solutions existent, notamment pour limiter le risque infectieux et donc d’hypertrophie. Les patients doivent apprendre à gérer leur cicatrice : hydratation, massage et usage du silicone. Enfin, courant 2019, les dermatologues pourront télécharger sur le site de Springer une synthèse approfondie sur les cicatrices (en anglais) auquel ont participé une trentaine d’auteurs.

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