Isotrétinoïne : le bon rapport bénéfice/risque lié à la rigueur de la prescription

Au début des années 80, le développement et la mise sur le marché de l’isotrétinoïne per os dans de l’acné a été une révolution, offrant un traitement efficace aux formes sévères. Depuis, bien que n’ayant rien perdu de son efficacité, il a été au centre de bien des polémiques qui ont conduit à réserver la prescription initiale aux dermatologues. P. Wolkenstein (Créteil) prévient : « si on ne veut pas que le médicament soit retiré du marché ou qu’il soit réservé aux dermatologues hospitaliers, il faut être parfaitement rigoureux dans nos prescriptions ». L’isotrétinoïne agit sur la séborrhée et l’hyperkératinisation. Dans les formes d’acné étendues et/ou d’évolution prolongée, l’isotrétinoïne orale est recommandée en cas d’échec des traitements précédents bien menés (antibiothérapie + traitement local), c’est-à-dire pendant 3 mois et avec une bonne observance. Même si dans les formes graves, le dermatologue sait bien qu’il devra en venir à la prescription d’isotrétinoïne à l’issue des 3 mois d’antibiotique, dans le contexte sensible de ce médicament, il est préférable de respecter les recommandations à la lettre. Pour ces mêmes raisons, le dermatologue doit savoir classer les formes d’acné et pouvoir démontrer que la prescription concerne effectivement des acnés sévères. Les échelles d’évaluation (GEA) et/ou la prise de photos pouvant témoigner de l’état du patient sont utiles. Pas d'élévation du taux de suicides sous traitement « D’un côté, on sait que l’isotrétinoïne est le traitement le plus efficace des acnés graves, mais de l’autre, il peut avoir des effets secondaires graves, en particulier une tératogénicité qui devrait être parfaitement contrôlée mais qui ne l’est pas toujours », note P. Wolkenstein. « À cela vient s’ajouter un risque potentiel de dépression et de suicide, dont les médias se sont fait l’écho à plusieurs reprises, scandales qui ont été suivis de chutes drastiques des prescriptions et des ventes. Il ne faut pas oublier qu’en dehors du problème de l’acné, le suicide est la principale cause de mort entre 15 et 20 ans et que l’acné est une cause de dépression. » Face à ce sujet très sensible, un groupe d’experts s’est réuni pour examiner les données disponibles sur la question. Une seule étude de 2008 (émanant de l'assurance maladie canadienne) a retrouvé une élévation du risque de suicide sous isotrétinoïne. D'après la revue de la littérature réalisée par le collège d'experts présidé par B. Dréno, il existe d’authentiques dépressions sous isotrétinoïne (qui répondent à un mécanisme de « on/off »), mais celles-ci sont exceptionnelles. Les résultats sur les modèles animaux sont contradictoires : on observe une dépression chez la souris mais pas chez le rat. Enfin, l’épidémiologie ne montre pas d’augmentation du risque : 26 suicides sous isotrétinoïne ont été signalés entre 1990 et 2010, pourcentage bien plus faible que le taux de suicides de la population générale du même âge. En outre, plusieurs études récentes montrent que le risque suicidaire est inhérent à l’acné, indépendamment de la prescription. Quoi qu’il en soit, le suicide chez les adolescents est un problème de santé publique, à la prévention duquel le dermatologue doit participer. Le risque dépressif doit être évalué chez les adolescents atteints d’acné, cela à chaque consultation. Différentes échelles permettent d’apprécier ce risque. Le dialogue avec le jeune patient et sa famille est essentiel. Reste que la dépression n’est pas une contre-indication à la prescription d’isotrétinoïne, si elle est correctement traitée, stabilisée et surveillée de près (avec un avis spécialisé). Les règles de prescription L’isotrétinoïne orale est prescrite à la dose de 0,5 mg/kg/jour en attaque et jusqu’à une dose cumulée comprise entre 100 et 150 mg/kg. Le risque de rechutes est plus élevé si la dose cumulée est inférieure à 120 mg/kg. Il est impératif de doser les ß hCG dans les 3 à 5 jours avant le début du traitement et de prescrire une contraception efficace pendant tout le traitement. Chez l’homme, l’isotrétinoïne n’altère pas la fertilité et n’entraîne pas de tératogénicité. En cas d’épilepsie, il faut adapter les doses des 2 médicaments en coordination avec le neurologue. L’association isotrétinoïne/cyclines est contre-indiquée. Il ne faut pas opérer la myopie par laser durant le traitement ni dans les 6 mois qui suivent son arrêt. En cas d’acné fulminans, ou d’aggravation de l’acné sous isotrétinoïne, il faut arrêter l’isotrétinoïne. Celle-ci peut être reprise si la poussée est rapidement jugulée par les corticoïdes. En conclusion, l’isotrétinoïne est indiquée dans l’acné grave lorsqu’il y a un risque de cicatrice et une résistance aux autres traitements. Dans ce cas, la balance bénéfice/risque est positive.